Diagnóstico clínico de muerte cerebral. Tentativa de consenso. Parte 1

18.11.2020
Minimum criteria for the clinical diagnosis of brain death. An attempt at consensus. Part 1
Greer DM, Shemie SD, Lewis A, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020 Aug 3. doi: 10.1001/jama.2020.11586. Epub ahead of print. PMID: 32761206.

Los conceptos de muerte cerebral o muerte bajo criterios neurológicos (MC/MCN) se propusieron por primera vez hace unos 50 años. Dado que los criterios existentes para el diagnóstico de la MC/MCN difieren entre las distintas áreas geográficas, un equipo multidisciplinar compuesto de especialistas en cuidados intensivos, neurología y neurocirugía elaboró una declaración consensuada para armonizar la definición de MC/MCN.

A pesar de reconocer la falta de datos científicos de alta calidad, el presente documento ha sido elaborado de acuerdo con los conceptos de la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), y establece una distinción entre las recomendaciones fuertes que, según los autores, han de seguirse a no ser que exista un motivo importante para no hacerlo, y las recomendaciones débiles , en cuyo caso las vías de actuación alternativas pueden diferir fácilmente según el paciente, los valores sociales y los recursos disponibles.

Esta es la primera parte de las recomendaciones. Para ver la parte 2, haga clic aquí.

Selección de requisitos clínicos previos, recomendaciones y sugerencias

1. Se recomienda definir la MC/MCN como la pérdida completa y permanente de la función cerebral determinada por un coma sin respuesta con pérdida de la capacidad de consciencia, los reflejos del tronco cerebral y de la capacidad para respirar de forma independiente.

2. Se recomienda que el paciente tenga un diagnóstico neurológico establecido, de una naturaleza y gravedad susceptibles de provocar la pérdida irreversible de la capacidad de consciencia, de todo reflejo del tronco cerebral y de la capacidad para respirar de forma espontánea ante la presencia de acidosis respiratoria (hipoventilación).

Nota: Antes de realizar una determinación de MC/MCN se sugiere que haya evidencia por imagen de la hipertensión intracraneal (edema cerebral grave y herniación) o las mediciones de la presión intracraneal equivalgan o excedan la presión arterial media. También se sugiere que, ante la ausencia de herniación en las pruebas de neuroimagen, se tomen precauciones a la hora de considerar una evaluación hacia MC/MCN, y que la evaluación de MC/MCN se realice por 2 médicos (excepto la prueba de apnea).

3. Se recomienda aplicar un período de observación adecuado antes de realizar las pruebas clínicas para el diagnóstico de MC/MCN (un período mínimo de 24 horas en el caso del daño cerebral anóxico después de un paro cardíaco reanimado; no está claro el período de observación mínimo en otro tipo de situaciones).

4. Se recomienda eliminar los factores de confusión antes de considerar un diagnóstico de la MC/MCN, esto es

  • Descartar la parálisis farmacológica utilizando el método de tren de cuatro (estimulación de los nervios periféricos mediante impulsos eléctricos que normalmente llevan a la contracción muscular; la respuesta a la estimulación del nervio es suprimida por el bloqueo neuromuscular farmacológico) o, si no está disponible, a base de la presencia de los reflejos tendinosos profundos.
  • Realizar un examen toxicológico ante la sospecha de la presencia de sustancias tóxicas o sedantes.
  • Descartar la influencia de toxinas del sistema nervioso central, teniendo en cuenta ≥5 semividas de eliminación y la potencial prolongación de este período, sobre todo ante la presencia de disfunción hepática o renal.
  • Realizar exploraciones complementarias si no es posible llevar a cabo las intervenciones descritas más arriba.

5. Las pruebas clínicas por lo general incluyen la ausencia de reflejos pupilar, corneal, oculocefálico y vestibuloocular; de la respuesta motora facial y de las extremidades; y del reflejo nauseoso y tusígeno.

6. Se recomienda que la confirmación de la existencia de una incapacidad para respirar de forma independiente (prueba de apnea) se realice conforme a circunstancias y condiciones específicas (véase Tabla 1).

Tabla 1. Prueba de apnea
Recomendación. Realizar la prueba de apnea cuando fue completado el resto de la evaluación clínica y fueron proporcionados resultados congruentes con la MC/MCN.
Recomendación. Realizar la prueba de apnea si no hay presencia de respiración espontánea en estado de normocapnia.
Recomendación. Realizar la prueba de apnea si no hay presencia de lesión medular cervical alta.
Sugerencia. Se sugiere que el punto de partida para la prueba de apnea sea una PAS ≥100 mm Hg o una MAP ≥60 mm Hg; temperatura corporal ≥36 °C; preoxigenación con O2 al 100 % durante ≥10 min; y normocapnia (PaCO2, 35-45 mm Hg).
Sugerencia. Se permite la aplicación de CPAP/PEEP (aunque no es requerida).
Sugerencia. El oxígeno puede ser proporcionado mediante una cánula traqueal si el ventilador no está en uso.
Sugerencia. Se sugiere que los valores objetivo de las pruebas incluyan un aumento de la PaCO2 hasta ≥60 mm Hg (o una elevación en ≥20 mm Hg si hay hipercapnia preexistente) y una disminución de pH hasta un valor de <7,30.
Recomendación. Se recomienda interrumpir la prueba si no es posible mantener la oxigenación (es decir, se presenta una desaturación de oxígeno continua <85 %) o la presión arterial, o bien si se produce una arritmia inestable.
Recomendación. Se recomienda que las pruebas duren 10 min, a no ser que estén disponibles las pruebas en el lugar de atención que condicionarán su duración, en cuyo caso las mediciones deben realizarse cada 2-3 min, pasado el punto temporal de 10 min.
Sugerencia. Se sugiere que la prueba de apnea sea más bien guiada por la PaCO2 que por la capnografía no invasiva.
MC/MCN, muerte cerebral/muerte bajo criterios neurológicos; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; MAP, presión arterial media; PaCO2, presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial; PEEP, presión positiva al final de la espiración; PAS, presión arterial sistólica.
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