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Diagnóstico
La figura 1 presenta el algoritmo general de diagnóstico de los síndromes coronarios agudos (SCA).
El SCA puede cursar con paro cardíaco, inestabilidad eléctrica o hemodinámica con shock cardiogénico a causa de la isquemia persistente o complicaciones mecánicas (p. ej. insuficiencia mitral grave), pero también puede ser asintomático, sin dolor en el momento de la hospitalización.
En el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), el ECG puede indicar una elevación transitoria del segmento ST, una depresión persistente o transitoria del segmento ST, una inversión de la onda T, ondas T planas o una pseudonormalización de las ondas T, pero en >30 % de los pacientes el ECG arroja resultados normales.
Para diagnosticar el infarto de miocardio se deben cumplir los siguientes criterios:
1) aumento y/o disminución de la concentración del biomarcador cardíaco, preferentemente troponina cardíaca T o I determinada mediante un test de alta sensibilidad (hs-cTn), con ≥1 valores que superen el límite superior del intervalo de referencia al nivel del percentil 99 y
2) ≥1 de los siguientes criterios:
a) síntomas de isquemia miocárdica
b) nuevas lesiones isquémicas en el ECG
c) aparición de ondas Q patológicas en el ECG
d) observación en la prueba de imagen de un nuevo defecto en la zona miocárdica viable o nuevos trastornos segmentarios de la contractilidad típicos de la isquemia miocárdica
e) detección de un coágulo en la arteria coronaria por medio de una angiografía o en la autopsia.
La angina de pecho inestable se define como una isquemia miocárdica en reposo o en esfuerzo mínimo, sin daño agudo ni necrosis de cardiomiocitos. La introducción de las pruebas hs-cTn en lugar de los métodos estándares de determinación de las troponinas ha reducido la frecuencia de diagnóstico de la angina de pecho inestable.
Se recomienda basar el diagnóstico y la estratificación de riesgo inicial a corto plazo en una evaluación conjunta de signos y síntomas, el ECG y los resultados de los análisis de laboratorio, hs-cTn incluida [I/B]. Se debe considerar la utilización de las escalas de evaluación de riesgo aceptadas para determinar el pronóstico (IIa/C].
ECG
Se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones en los 10 min siguientes al primer contacto médico y que un médico experimentado lo analice inmediatamente [I/B]. En caso de que los síntomas recurran o haya dudas en cuanto al diagnóstico, se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones adicional [I/C]. El registro de derivaciones adicionales (V3R, V4R, V7-V9) se recomienda en caso de sospechar una isquemia miocárdica persistente si el registro de derivaciones estándares no fuera concluyente [I/C].
Si hubiera una oclusión de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, las alteraciones en la ECG pueden aparecer solo en las derivaciones V7-V9, y en los casos de infarto del ventrículo derecho, solo en V3R y V4R.
En los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), los criterios específicos del ECG pueden ser útiles para identificar los pacientes aptos para una coronariografía inmediata. Los pacientes con BRIHH y sospecha clínica de isquemia miocárdica persistente deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes con IAMCEST, independientemente de los antecedentes de bloqueo. Los pacientes hemodinámicamente estables con BRIHH y dolor torácico presentan un riesgo de infarto de miocardio solo un poco más elevado que los pacientes sin BRIHH. Al decidir si realizar una coronariografía inmediata, es necesario considerar el resultado de la hs-cTn T o I sin afectación.
En los pacientes con bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH), la elevación del segmento ST apunta a un IAMCEST, mientras que la depresión del segmento ST en las derivaciones I, aVL y V5-V6 apunta a un SCASEST. En los pacientes con estimulación ventricular, el ECG a menudo es inútil a la hora de diagnosticar el SCASEST.
En >50 % de los pacientes que acuden al médico con dolor torácico agudo y BRIHH o BRDHH, al final se establece un diagnóstico distinto al infarto de miocardio.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico del infarto de miocardio se basa, entre otras cosas, en los cambios de concentración de la cTn (véase más arriba). En los pacientes con infarto de miocardio, la concentración de cTn aumenta rápidamente desde que aparecen los síntomas (normalmente en 1 hora desde el inicio de los síntomas si la determinación se realiza con un método muy sensible) y se mantiene elevada durante un tiempo variable (por lo general varios días).
Para determinar la cTn en los laboratorios, por lo general se utilizan métodos sensibles o ultrasensibles. La mayoría de las pruebas de cabecera, es decir, las realizadas en el lugar de atención al paciente (POCT), no son métodos ni sensibles ni ultrasensibles. Por lo tanto, aunque den resultados rápidamente, no son recomendables.
En comparación con los métodos convencionales de determinación de la cTn, las pruebas de alta sensibilidad:
1) se caracterizan por un mayor valor predictivo negativo (VPN) en el diagnóstico del infarto de miocardio reciente
2) acortan el período con resultado negativo de la determinación de la cTn, lo que desemboca en una detección más temprana del infarto de miocardio reciente
3) duplican la detección del infarto de miocardio tipo 2 (nota de la editorial: es decir, secundario a la isquemia, causado por una mayor demanda de oxígeno o una disminución del aporte de oxígeno [posibles causas: espasmo de arteria coronaria, disección coronaria, embolismo coronario, anemia, arritmias, hipertensión arterial, hipotensión]).
La concentración de hs-cTn se debe considerar como un marcador cuantitativo del daño de los cardiomiocitos (es decir, cuanto más alta sea la concentración sérica, más probable será el infarto de miocardio):
1) un aumento de más de 5 veces por encima del límite superior del intervalo de referencia tiene un valor predictivo positivo (VPP) muy alto (>90 %) en el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1 reciente (nota de la editorial: es decir, un infarto causado por una isquemia originada a partir de un incidente coronario primario, que a su vez se ha producido debido a la erosión o la rotura de una placa ateroesclerótica)
2) un aumento de más de 3 veces por encima del límite superior de referencia solo tiene un VPP limitado (50-60 %) en el diagnóstico de infarto de miocardio reciente
3) las cTn circulantes suelen detectarse en las personas sanas (en el 50-95 % en caso de realizar una determinación de hs-cTn).
La concentración de hs-cTn se debe determinar nada más hospitalizar al paciente y el resultado se debe obtener en un plazo de 60 min desde la toma de sangre [I/B].
Se recomienda seguir el algoritmo ESC 0/1 h (determinación inicial [0] y tras 1 hora) si la prueba de hs-cTn que se ha validado en este algoritmo está disponible [I/B]. Después de 3 horas, se debe efectuar una prueba adicional si los resultados de las 2 primeras mediciones no fueran concluyentes y el cuadro clínico siguiera apuntando a un SCA [I/B].
De forma alternativa al algoritmo ESC 0/1 h:
1) se recomienda seguir el algoritmo ESC 0/2 h, con una extracción de sangre inicial (0) y tras 2 h, si la prueba de hs-cTn que se ha validado en el algoritmo 0/2 h está disponible [I/B]
2) se debe considerar seguir el protocolo rápido de descarte/confirmación, con una extracción de sangre inicial y otra tras 3 h, si la prueba hipersensible (o sensible) de determinación de la cTn validada en el algoritmo 0/3 h está disponible [IIa/B].
En el diagnóstico preliminar no se recomienda determinar de forma rutinaria ningún biomarcador adicional, como la proteína ligadora de ácidos grasos cardíacos (h-FABP) o la copeptina (fracción C-terminal de la provasopresina), para complementar la medición de la hs-cTn [III/B].
Al seguir los algoritmos mencionados, conviene recordar que:
1) se deben aplicar únicamente en combinación con todos los datos clínicos disponibles (incluido el carácter del dolor torácico y el ECG)
2) los algoritmos ESC 0/1 h y 0/2 h se aplican a todos los pacientes, independientemente de cuánto tiempo haya transcurrido desde el inicio del dolor torácico
3) debido al aumento tardío de la concentración de cTn en plasma/suero en aproximadamente el 1 % de los pacientes, se debe intentar realizar mediciones en serie de este parámetro si la sospecha clínica sigue siendo importante o cada vez que se produzcan recurrencias del dolor torácico.
La figura 2 presenta el algoritmo de descarte/confirmación del SCASEST mediante la determinación de la concentración de hs-cTn inicial (0) y tras 1 h.
Pruebas de imagen
En los pacientes con paro cardíaco o inestabilidad hemodinámica por supuestas causas cardiovasculares, se recomienda que un médico cualificado realice un estudio ecocardiográfico inmediatamente después del ECG de 12 derivaciones [I/C]. El estudio ecocardiográfico se recomienda en todos los pacientes hospitalizados por un SCASEST para realizar una evaluación local y global de la función ventricular izquierda y confirmar o descartar otras enfermedades en el diagnóstico diferencial [I/C] (no se aplica a los pacientes que reciban el alta el mismo día tras descartar el IAMSEST).
En los pacientes sin dolor torácico recurrente y con resultados normales en el ECG y la determinación de la cTn (de ser posible hs-cTn) en los que se siga sospechando un SCA, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo no invasiva (preferentemente de imagen, ya que su precisión diagnóstica es mayor que la de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica) para detectar una isquemia miocárdica inducible o una angio-TC de arterias coronarias antes de realizar ninguna intervención invasiva [I/B].
La angio-TC de arterias coronarias se recomienda como alternativa a la coronariografía para descartar el SCA si la probabilidad de enfermedad coronaria (EC) es baja o media y las determinaciones de la cTn y/o el ECG dan resultados normales o no concluyentes [I/A].
La angio-TC de arterias coronarias se caracteriza por un VPN alto para descartar el SCA (al descartar la EC). El pronóstico de los pacientes ingresados por urgencias con una probabilidad de SCA baja o media antes de la prueba y un resultado normal en la angio-TC de arterias coronarias es muy bueno. Además, la angio-TC de arterias coronarias permite evitar la coronariografía.
Diagnóstico diferencial
Al 5-10 % de los pacientes no seleccionados que acuden a urgencias con dolor torácico agudo se les diagnostica IMCEST, al 15-20 % IMSEST, al 10 % angina de pecho inestable, al 15 % otra causa cardíaca y al 50 % una enfermedad extracardíaca.
Las siguientes enfermedades siempre se deben considerar en el diagnóstico diferencial del SCASEST, debido a que son potencialmente mortales:
1) disección aórtica
2) embolismo pulmonar
3) neumotórax a tensión.
Se recomienda realizar una radiografía de tórax a todos los pacientes en los que el diagnóstico de SCASEST se haya considerado poco probable para confirmar o descartar otras posibles enfermedades: neumonía, neumotórax, fracturas de costillas u otra enfermedad torácica.
