SCA sin elevación del segmento ST: estratificación de riesgo (ESC 2020)

12.01.2021
Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Redactado por: Maria Referowska (MD), Wiktoria Leśniak (MD, PhD)

Estratificación de riesgo

Para valorar el pronóstico:

1) se recomienda —más allá de la determinación por motivos diagnósticos— realizar mediciones en serie de hs-cTn [I/B]
2) se debe considerar medir la concentración de péptido natriurético tipo B (PNB) o de la fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) [IIa/B]
3) no se recomienda medir marcadores adicionales, como la región media del propéptido natriurético tipo A (MR-proANP), la proteína C-reactiva mediante un test de alta sensibilidad, la región media de la proadrenomedulina, el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15), la copeptina y la h-FABP [III/B]
4) se debe considerar el uso de la escala de riesgo GRACE [IIa/B].

Las versiones 1.0 y 2.0 de la escala de riesgo GRACE (tabla 2) se elaboraron hace 10 años con base en la observación de poblaciones de pacientes, y aunque probablemente sobreestimen el riesgo, ayudan a diferenciar entre riesgo bajo y alto.

Para evaluar los beneficios y los riesgos relacionados con la distinta duración de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), se puede considerar el uso de las escalas de riesgo pertinentes [IIb/A].

Los eventos hemorrágicos graves y las complicaciones isquémicas influyen de manera negativa en el pronóstico. Por lo tanto, se debe estimar el balance de riesgo de estos eventos en todos los pacientes para alcanzar la protección máxima contra la isquemia y mantener el riesgo de hemorragia al mínimo. No se ha valorado ninguna escala de riesgo en los pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo. Las escalas DAPT y PRECISE-DAPT se han confeccionado para facilitar la toma de decisiones sobre la duración de la DAPT (tabla 3). No obstante, cabe resaltar que la mayoría de pacientes en los que se ha evaluado esta escala recibían ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel. Una validación externa de la escala PRECISE-DAPT en los pacientes con SCA sometidos a una ICP y tratados con prasugrel o ticagrelor ha demostrado su bajo valor predictivo para las hemorragias graves en un período medio de observación de 14 meses.

Para estimar el riesgo de hemorragia en los pacientes sometidos a una coronariografía, también se puede considerar el uso de las escalas pertinentes [IIb/B]. En el SCASEST, los eventos hemorrágicos graves están ligados a una mayor mortalidad. Las escalas CRUSADE (https://www.mdcalc.com/crusade score post mi bleeding risk) y ACUITY sirven para estimar el riesgo de hemorragia. Ambas se caracterizan por un valor predictivo aceptable para las hemorragias graves en los pacientes con SCA sometidos a una coronariografía. Sin embargo, los cambios en la práctica clínica (uso de vía radial en la coronariografía y la ICP) y en el tratamiento anticoagulante pueden modificar el valor predictivo de estas escalas de riesgo. Además, no se ha definido su valor predictivo en los pacientes con tratamiento conservador y en los que reciben anticoagulantes orales (ACO).

En la actualidad, para evaluar el riesgo de hemorragia se propone la escala ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), elaborada considerando los resultados de los últimos ensayos con pacientes en alto riesgo de hemorragia que previamente se habían excluido de los ensayos clínicos sobre la DAPT. En esta escala se han distinguido:

1) criterios mayores:
a) uso previsto de ACO a largo plazo (excepto el uso de rivaroxabán en dosis "vascular" de 2,5 mg 2 × d)
b) enfermedad renal crónica grave o terminal (ERC con TFGe <30 ml/min)
c) concentración de hemoglobina <11 g/dl
d) hemorragia espontánea que haya requerido hospitalización y/o una transfusión sanguínea en los últimos 6 meses o en cualquier momento si fuera recurrente
e) trombocitopenia moderada o grave (<100 000/µl) diagnosticada de forma inicial, es decir, antes de la ICP
f) diátesis hemorrágica crónica
g) cirrosis hepática con hipertensión portal
h) enfermedad neoplásica activa (neoplasia maligna diagnosticada en los últimos 12 meses y/o que aún requiera tratamiento,cirugías, quimioterapia o radioterapia incluidas), con excepción de cánceres de piel malignos distintos al melanoma
i) antecedentes de hemorragia intracraneal espontánea (en cualquier momento)
j) antecedentes de hemorragia intracraneal traumática en los últimos 12 meses
k) malformación arteriovenosa cerebral
l) ACV isquémico moderado o grave (>5 puntos en la escala National Institutes of Health Stroke Scale) en los últimos 6 meses
m) operación importante reciente o traumatismo grave en los 30 días anteriores a la ICP
n) operación importante impostergable en un paciente que recibe DATP

2) criterios menores:
a) edad ≥75 años
b) ERC con TFGe de 30-59 ml/min
c) concentración de hemoglobina 11-12,9 g/dl en hombres o 11-11,9 g/dl en mujeres
d) hemorragia espontánea que haya requerido hospitalización y/o una transfusión sanguínea en los últimos 12 meses que no cumplan el criterio mayor
e) uso crónico de antinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides
f) antecedente de ACV isquémico en cualquier momento que no cumpla el criterio mayor.

El riesgo de hemorragia se considera alto si se cumplen al menos 1 criterio mayor o 2 menores.

Sin embargo, la evaluación del riesgo de hemorragia mediante la escala ARC-HBR puede ser complicada en la práctica clínica habitual, ya que no se considera la gravedad de cada factor de riesgo en la escala de puntos.

Tabla 2. Escala de evaluación de riesgo del SCASEST GRACE 1.0
Factor Puntos
Edad

La página https://www.outcomes­-umassmed.org/grace/acs_risk.aspx incluye una calculadora para sumar la cantidad total de puntos

 (los factores valorados de inicio y durante el alta hospitalaria puntúan por separado)

Frecuencia cardíaca en reposo
Presión arterial sistólica
Concentración de creatinina en suero
Clase Killip de insuficiencia cardíaca
Paro cardíaco al ingreso
Alteraciones del segmento ST
Elevación de marcadores de necrosis miocárdica
ICP durante la hospitalizacióna
CABG durante la hospitalizacióna
Antecedentes de infarto de miocardioa
Riesgo de mortalidad intrahospitalaria en función del número total de puntos al ingreso
Número de puntos Riesgo (%) Clase de riesgo
≤108 <1 % Bajo
109-140 1-3 % Medio
>140 >3 % Alto
Riesgo de mortalidad a 6 meses en función del número total de puntos al alta
≤88 <3 % Bajo
89-118 3-8 % Moderado
>118 >8 % Alto

a Los factores adicionales solo se evalúan al alta

 CABG — derivación aortocoronaria, ICP — intervención coronaria percutánea

 Nota: actualmente la escala GRACE 2.0 también está disponible en línea en https://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.htm y en una aplicación móvil que permite:

 1)            calcular el riesgo si no se conoce la clase Killip (entonces se considera el uso de diuréticos) y/o la creatininemia (se considera la insuficiencia renal)

 2)            evaluar el riesgo de mortalidad a 1 y 3 años y de mortalidad e infarto de miocardio no mortal a 1 año

 3)            evaluar los histogramas del riesgo individual del paciente.

Tabla 3. Escala de evaluación de riesgo utilizada para determinar la duración óptima de la terapia antiplaquetaria doble (DAPT)
  PRECISE-DAPTa DAPTb
Riesgo evaluado Hemorragia Isquemia
Aplicación Decisión de reducir el período de administración de la DAPT Decisión de aumentar el período de administración de la DAPT
Cuándo usar Al implantar un stent 12 meses después del implante de un stentc
Factores de riesgo consideradosd

Concentración de hemoglobina

 Recuento de leucocitos en sangre

 Edad

 Aclaramiento de creatinina

 Antecedentes de hemorragia

Edad (años)

 ≥75 (–2 ptos.)

 65-75 (–1 ptos.)

 <65 (0 ptos.)

 Tabaquismo (+1 pto.)

 Diabetes (+1 pto.)

 Infarto de miocardioe (+1 pto.)

 ICP o infarto de miocardiof (+1 pto.)

 Stent liberador de paclitaxel (+1 pto.)

 Diámetro del stent <3 mm (+1 pto.)

 ICC o FEVI <30 % (+2 ptos.)

 Stent implantado en una derivación venosa (+2 pto.)

Intervalo de puntuación 0-100 Entre –2 y 10
Interpretación del resultado ≥25 ptos.: reducir duración de la DAPT

<25 ptos.: DAPT estándar o extendida

≥2 ptos.: prolongar la DAPT

<2 ptos.: DAPT estándar

a Sobre la base de: Lancet, 2017, 389: 1025-1034

 b Sobre la base de: JAMA, 2016, 315: 1735-1749

 c Siempre y cuando el paciente no haya sufrido ningún evento isquémico ni hemorrágico grave en los 12 meses de DAPT.

 d En la escala PRECISE-DAPT es necesario utilizar un nomograma (disponible en www.precisedaptscore.com) y en la escala DAPT se suman los puntos de cada factor de riesgo.

 e Como causa del implante del stent.

 f Previos.

 FEVI — fracción de eyección ventricular izquierda, ICP — intervención coronaria percutánea, ICC — insuficiencia cardíaca crónica

 Sobre la base de las guías ESC/EACTS (2017), modificadas

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