SCA sin elevación del segmento ST: situaciones especiales (ESC 2020)

14.01.2021
Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Redactado por: Maria Referowska (MD), Wiktoria Leśniak (MD, PhD)

Situaciones especiales

Infarto agudo de miocardio sin estenosis coronarias

El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) se diagnostica en los pacientes que cumplan los siguientes criterios:

1) infarto de miocardio diagnosticado (véase Introducción)
2) ausencia de lesiones coronarias obstructivas en la angiografía, es decir, sin ≥50 % de estenosis en cualquier arteria epicárdica grande (atención: puede ser necesario reevaluar el angiograma para confirmar que no haya lesiones coronarias obstructivas). Pueden ser pacientes con:
a) arterias coronarias normales (sin estenosis en la angiografía)
b) una irregularidad leve del contorno de la luz vascular (estenosis angiográfica <30 %)
c) lesiones ateroescleróticas intermedias de las arterias coronarias (estenosis >30 % pero <50 %)
3) sin otro diagnóstico posible teniendo en cuenta el cuadro clínico, esto es, sin otras causas no isquémicas como sepsis, embolismo pulmonar o miocarditis.

En todos los pacientes con diagnóstico preliminar de MINOCA, se recomienda seguir el algoritmo de diagnóstico (fig. 3) para diferenciar el MINOCA real de otros diagnósticos [I/C].

En todos los pacientes con MINOCA sin causa aparente, se recomienda realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de corazón [I/B].

En los pacientes con diagnóstico preliminar de MINOCA y causa determinada, se recomienda implementar un tratamiento acorde a las guías de la enfermedad subyacente [I/C].

Los enfermos con diagnóstico definitivo de MINOCA de causa desconocida pueden recibir un tratamiento acorde a las guías de prevención secundaria de la ateroesclerosis [IIb/C].

Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico

En los pacientes con shock cardiogénico como complicación del SCA:

1) se recomienda realizar una coronariografía urgente [I/B]
2) se recomienda llevar a cabo una ICP urgente de la lesión responsable del infarto, independientemente de cuánto tiempo haya pasado desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando la anatomía de las arterias coronarias sea adecuada para la ICP [I/B], y si no lo fuera, se recomienda realizar una CABG urgente [I/B]
3) en algunos casos, se puede considerar la asistencia mecánica circulatoria a corto plazo en función de la edad, las enfermedades concomitantes, el estado neurológico, las perspectivas de supervivencia a largo plazo y la calidad de vida prevista [IIb/C]
4) en caso de no haber complicaciones mecánicas ligadas al SCA, no se recomienda utilizar un balón de contrapulsación intraaórtica (BCIA) de forma rutinaria [III/B]
5) en los casos con EC multivaso, no se recomienda realizar una revascularización inmediata rutinaria de las lesiones no responsables del infarto de miocardio [III/B].

Se recomienda realizar una ecocardiografía urgente para evaluar la función del ventrículo izquierdo y las válvulas, así como para descartar complicaciones mecánicas [I/C].

En los casos con inestabilidad hemodinámica, se recomienda corregir las complicaciones mecánicas del SCA de forma urgente, ya sea mediante cirugía o catéter, según decida el equipo de cardiología [I/C].

En caso de producirse complicaciones mecánicas asociadas al SCASEST, se debe considerar el uso de un BCIA [IIa/C].

Diabetes

En todos los pacientes con SCASEST, se recomienda realizar tamizaje de diabetes, y en los pacientes con diabetes previamente diagnosticada o hiperglucemia al ingreso, controlar la glucemia con frecuencia [I/C].

En los pacientes con diabetes y una enfermedad cardiovascular, se debe considerar la adopción de un enfoque multifactorial en el tratamiento de la diabetes que defina los objetivos del tratamiento [IIa/B].

Se recomienda evitar la hipoglucemia [I/B].

La terapia hipoglucemiante se debe considerar en los pacientes con SCA y una concentración de glucosa en sangre >10 mmol/l (>180 mg/dl). La glucemia objetivo dependerá de las enfermedades concomitantes. No obstante, se deben evitar los episodios de hipoglucemia [IIa/B]. En los pacientes de edad avanzada con una enfermedad cardiovascular más grave, una diabetes más duradera y numerosas enfermedades concomitantes, se debe considerar un control glucémico menos riguroso, tanto en la fase aguda como en períodos posteriores [IIa/C].

Enfermedad renal crónica

En los pacientes con ERC, se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas (puede ser necesario ajustar las dosis de los fármacos) que en los pacientes con función renal adecuada [I/C].

En todos los pacientes con ERC se recomienda evaluar la función renal con base en la TFGe [I/C].

En los pacientes sometidos a una estrategia invasiva:

1) se recomienda usar medio de contraste de baja osmolaridad o isoosmolar (en el menor volumen posible) [I/A]
2) se debe considerar hidratar con una solución de NaCl al 0,9 % antes y después de la intervención si el volumen previsto del medio de contraste es >100 ml [IIa/C]; como alternativa, se puede considerar adaptar individualmente la hidratación [IIb/B].

En los pacientes con EC multivaso cuyo perfil de riesgo quirúrgico sea adaptable y el tiempo de supervivencia estimado supere un año, se debe considerar la CABG en vez de la ICP [IIa/B].

Personas de edad avanzada

En los pacientes mayores, se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas (invasivas incluidas) que en los pacientes más jóvenes [I/B].

La elección de anticoagulantes, la dosificación y la prevención secundaria se deben adaptar a la función renal y las contraindicaciones específicas de cada paciente [I/B].

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