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Situaciones especiales
Infarto agudo de miocardio sin estenosis coronarias
El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) se diagnostica en los pacientes que cumplan los siguientes criterios:
1) infarto de miocardio diagnosticado (véase Introducción)
2) ausencia de lesiones coronarias obstructivas en la angiografía, es decir, sin ≥50 % de estenosis en cualquier arteria epicárdica grande (atención: puede ser necesario reevaluar el angiograma para confirmar que no haya lesiones coronarias obstructivas). Pueden ser pacientes con:
a) arterias coronarias normales (sin estenosis en la angiografía)
b) una irregularidad leve del contorno de la luz vascular (estenosis angiográfica <30 %)
c) lesiones ateroescleróticas intermedias de las arterias coronarias (estenosis >30 % pero <50 %)
3) sin otro diagnóstico posible teniendo en cuenta el cuadro clínico, esto es, sin otras causas no isquémicas como sepsis, embolismo pulmonar o miocarditis.
En todos los pacientes con diagnóstico preliminar de MINOCA, se recomienda seguir el algoritmo de diagnóstico (fig. 3) para diferenciar el MINOCA real de otros diagnósticos [I/C].
En todos los pacientes con MINOCA sin causa aparente, se recomienda realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de corazón [I/B].
En los pacientes con diagnóstico preliminar de MINOCA y causa determinada, se recomienda implementar un tratamiento acorde a las guías de la enfermedad subyacente [I/C].
Los enfermos con diagnóstico definitivo de MINOCA de causa desconocida pueden recibir un tratamiento acorde a las guías de prevención secundaria de la ateroesclerosis [IIb/C].
Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico
En los pacientes con shock cardiogénico como complicación del SCA:
1) se recomienda realizar una coronariografía urgente [I/B]
2) se recomienda llevar a cabo una ICP urgente de la lesión responsable del infarto, independientemente de cuánto tiempo haya pasado desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando la anatomía de las arterias coronarias sea adecuada para la ICP [I/B], y si no lo fuera, se recomienda realizar una CABG urgente [I/B]
3) en algunos casos, se puede considerar la asistencia mecánica circulatoria a corto plazo en función de la edad, las enfermedades concomitantes, el estado neurológico, las perspectivas de supervivencia a largo plazo y la calidad de vida prevista [IIb/C]
4) en caso de no haber complicaciones mecánicas ligadas al SCA, no se recomienda utilizar un balón de contrapulsación intraaórtica (BCIA) de forma rutinaria [III/B]
5) en los casos con EC multivaso, no se recomienda realizar una revascularización inmediata rutinaria de las lesiones no responsables del infarto de miocardio [III/B].
Se recomienda realizar una ecocardiografía urgente para evaluar la función del ventrículo izquierdo y las válvulas, así como para descartar complicaciones mecánicas [I/C].
En los casos con inestabilidad hemodinámica, se recomienda corregir las complicaciones mecánicas del SCA de forma urgente, ya sea mediante cirugía o catéter, según decida el equipo de cardiología [I/C].
En caso de producirse complicaciones mecánicas asociadas al SCASEST, se debe considerar el uso de un BCIA [IIa/C].
Diabetes
En todos los pacientes con SCASEST, se recomienda realizar tamizaje de diabetes, y en los pacientes con diabetes previamente diagnosticada o hiperglucemia al ingreso, controlar la glucemia con frecuencia [I/C].
En los pacientes con diabetes y una enfermedad cardiovascular, se debe considerar la adopción de un enfoque multifactorial en el tratamiento de la diabetes que defina los objetivos del tratamiento [IIa/B].
Se recomienda evitar la hipoglucemia [I/B].
La terapia hipoglucemiante se debe considerar en los pacientes con SCA y una concentración de glucosa en sangre >10 mmol/l (>180 mg/dl). La glucemia objetivo dependerá de las enfermedades concomitantes. No obstante, se deben evitar los episodios de hipoglucemia [IIa/B]. En los pacientes de edad avanzada con una enfermedad cardiovascular más grave, una diabetes más duradera y numerosas enfermedades concomitantes, se debe considerar un control glucémico menos riguroso, tanto en la fase aguda como en períodos posteriores [IIa/C].
Enfermedad renal crónica
En los pacientes con ERC, se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas (puede ser necesario ajustar las dosis de los fármacos) que en los pacientes con función renal adecuada [I/C].
En todos los pacientes con ERC se recomienda evaluar la función renal con base en la TFGe [I/C].
En los pacientes sometidos a una estrategia invasiva:
1) se recomienda usar medio de contraste de baja osmolaridad o isoosmolar (en el menor volumen posible) [I/A]
2) se debe considerar hidratar con una solución de NaCl al 0,9 % antes y después de la intervención si el volumen previsto del medio de contraste es >100 ml [IIa/C]; como alternativa, se puede considerar adaptar individualmente la hidratación [IIb/B].
En los pacientes con EC multivaso cuyo perfil de riesgo quirúrgico sea adaptable y el tiempo de supervivencia estimado supere un año, se debe considerar la CABG en vez de la ICP [IIa/B].
Personas de edad avanzada
En los pacientes mayores, se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas (invasivas incluidas) que en los pacientes más jóvenes [I/B].
La elección de anticoagulantes, la dosificación y la prevención secundaria se deben adaptar a la función renal y las contraindicaciones específicas de cada paciente [I/B].
