SCA sin elevación del segmento ST: resumen (ESC 2020)

16.01.2021
Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Redactado por: Maria Referowska (MD), Wiktoria Leśniak (MD, PhD)

A recordar

Preferentemente, se recomienda medir la concentración de cTn mediante pruebas de alta sensibilidad (hs-cTn) en vez de pruebas de menor sensibilidad, ya que las primeras garantizan una mayor precisión diagnóstica y acarrean costes igualmente bajos. La concentración de cTn también puede aumentar en enfermedades cardíacas distintas al infarto.

Otros biomarcadores (determinados junto con la no-hs-cTn) pueden ser relevantes en ciertas situaciones clínicas. La actividad de la CK-MB disminuye con más rapidez tras un infarto de miocardio, lo cual puede ayudar a diagnosticar un reinfarto de forma temprana.

El período de espera hasta la segunda determinación de la cTn se puede acortar si se usa un método de hs-cTn. Se recomienda seguir el algoritmo 0/1 h (la mejor opción, con una extracción de sangre inicial y otra tras 1 hora) o el algoritmo 0/2 h (la segunda mejor opción, con una extracción de sangre inicial y otra tras 2 horas). Los valores umbrales óptimos para descartar y confirmar el diagnóstico se han fijado de forma que la sensibilidad mínima y el VPN sean del 99 %, y el VPP mínimo del 70 %. Junto con las manifestaciones clínicas y las alteraciones del ECG, los algoritmos 0/1 h y 0/2 h permiten identificar a las personas que pueden recibir el alta temprana, someterse a más pruebas diagnósticas y recibir tratamiento ambulatorio.

Cuanto mayor sea la concentración de hs-cTn, mayor será el riesgo de mortalidad. Asimismo, en los pacientes con SCASEST es necesario determinar la concentración de creatinina en suero y la TFGe, ya que influyen en el pronóstico y son componentes de la escala de riesgo GRACE. La puntuación en esta escala permite prever la mortalidad o el infarto de miocardio mejor que la valoración (subjetiva) del médico. Los péptidos natriuréticos también permiten estratificar el riesgo.

La escala ARC-HBR contempla los ensayos clínicos más contemporáneos con los pacientes en alto riesgo de hemorragia que antes se habían descartado de los ensayos sobre la duración o la intensidad de la DAPT. La escala PRECISE-DAPT se puede utilizar como herramienta auxiliar y fuente de datos para tomar decisiones sobre la duración de la DAPT. No obstante, su capacidad para prever una hemorragia grave es escasa. El valor de estas escalas en cuanto a la mejoría de los resultados del tratamiento sigue siendo incierto.

Aunque se haya descartado el infarto de miocardio, programar pruebas de imagen invasivas o no invasivas puede estar indicado. La angio-TC de arterias coronarias constituye una opción en los pacientes con probabilidad baja o media de SCA, ya que una imagen normal descarta la EC. Hay más opciones de diagnóstico, como la RMN cardíaca, la ecocardiografía de esfuerzo o las pruebas de imagen con radioisótopos.

El enfoque invasivo temprano en 24 h desde el ingreso se recomienda de forma habitual en los casos de IAMSEST sobre la base de la concentración de hs-cTn, si se alcanzan >140 ptos. en la escala GRACE y si se presentan alteraciones del segmento ST dinámicas, nuevas o probablemente nuevas. La coronariografía inmediata en <2 h es imprescindible en los pacientes que se encuentran inestables a causa de su estado hemodinámico, arritmias, insuficiencia cardíaca aguda o dolor torácico persistente. En las demás situaciones, se puede adoptar un enfoque invasivo selectivo que se adapte a los resultados de las pruebas no invasivas o la evaluación clínica de riesgo.

Los aspectos técnicos principales de la ICP en los pacientes con SCASEST no se diferencian de la valoración invasiva y las estrategias de revascularización en otras formas de la EC. Se recomienda el acceso radial. En la EC multivaso, el momento y la magnitud de la revascularización debería depender del análisis de la relevancia funcional de todas las estenosis y determinarse después de considerar la edad, el estado general, las enfermedades concomitantes y la función ventricular izquierda del paciente.

Existe un grupo heterogéneo de causas subyacentes al MINOCA, tanto coronarias como extracoronarias (cardíacas y extracardíacas). Se ha convenido descartar la miocarditis y el síndrome takotsubo del diagnóstico de MINOCA. La RMN de corazón permite identificar la causa y establecer el tratamiento en >85 % de los pacientes.

En los pacientes con SCASEST y una anatomía desconocida de las arterias coronarias que tengan programado un tratamiento invasivo temprano, no se recomienda administrar un inhibidor del receptor P2Y12 como tratamiento preliminar habitual. Este tratamiento se puede considerar en casos específicos en función del riesgo de hemorragia del paciente.

Por lo general, la DAPT compuesta por un inhibidor del receptor P2Y12 potente y AAS se recomienda durante 12 meses siempre que no haya contraindicaciones, independientemente del tipo de stent. Se han introducido nuevos protocolos terapéuticos. La duración de la DAPT se puede reducir (<12 meses) o aumentar (>12 meses); también es posible modificar sus componentes o desescalarla. Estas decisiones dependen de la evaluación clínica individual, condicionadas por el riesgo de isquemia y hemorragia, la incidencia de eventos adversos, las enfermedades concomitantes, los fármacos que se estén administrando simultáneamente y la disponibilidad de los medicamentos adecuados.

En los pacientes sometidos a una ICP con indicaciones para una terapia anticoagulante oral a largo plazo (≥6 %) se prefieren los ACOD a los AVK, siempre y cuando el paciente pueda recibirlos. El tratamiento anticoagulante doble —ACOD en la dosis recomendada para la prevención de ACV y 1 antiplaquetario (preferentemente clopidogrel)— se recomienda en el marco de una estrategia de tratamiento estándar de hasta 12 meses precedida por un breve período (como máximo de 1 semana, eventualmente de 1 mes si el riesgo de isquemia es superior al riesgo de hemorragia) en el que se administran ACOD y DAPT.

Volver al artículo principal: Guías: actuación en los SCA sin elevación del segmento ST (ESC 2020)

Más