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Guías de la AGA
Las guías actuales (2020) de la AGA8 se han elaborado con base en revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos aleatorizados (en total se incluyeron 287 ensayos), con especial consideración hacia los ensayos realizados con población norteamericana de Estados Unidos y Canadá. Se ha analizado la eficacia de los probióticos en niños y adultos en cuanto a la prevención o el tratamiento de 8 enfermedades del tracto digestivo. La fuerza de cada recomendación y la calidad de los datos que las respaldan se han evaluado mediante la metodología GRADE. En este artículo, se ha indicado esta información entre corchetes: recomendación fuerte [F] o condicional/débil [D]; calidad de datos alta [A], moderada [M], baja [B] o muy baja [MB].De acuerdo con las recomendaciones de la AGA presentadas en la tabla 3, existen 3 indicaciones para el uso condicional [D/B] de los probióticos:
1) prevención de la diarrea causada por la infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en adultos y niños que estén recibiendo antibióticos; una de las cepas de actividad documentada (...) es la S. boulardii
2) tratamiento de la reservoritis: la AGA recomienda usar una combinación de 8 cepas (L. paracasei DSM 24733, L. plantarum DSM 24 730, L. acidophilus DSM 24735, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM 24734, B. longum DSM 24736, B. infantis DSM 24737, B. breve DSM 24732, S. thermophilus DSM 247 (...)
3) prevención de la ECN en bebés prematuros: 13 probióticos que se pueden administrar (individualmente o en combinaciones) (p. ej. L. rhamnosus GG ATCC 57103 y L. reuteri DSM 17938).
Debido a las lagunas en el conocimiento, para el resto de enfermedades la AGA no ha formulado ninguna recomendación y solo aconseja usar probióticos en ensayos clínicos. Entre esas enfermedades se encuentran:
1) infección por C. difficile (uso terapéutico)
2) síndrome de intestino irritable: según la postura de la AGA, los probióticos no producen una mejoría general ni influyen en la intensidad del dolor de vientre; no se ha analizado la influencia de los probióticos en otros criterios de valoración
3) enfermedad de Crohn
4) colitis ulcerosa.
Además, la AGA no recomienda usar probióticos para tratar la diarrea infecciosa aguda en los niños de EE. UU. y Canadá [D/M]. Dicha posición deriva en gran medida de los ensayos aleatorizados que se han realizado a gran escala con casi 1800 niños en total. Estos estudios mostraron una eficacia similar entre el tratamiento con placebo y L. rhamnosus GG ATCC 53 103 (n = 943)22 y el tratamiento con placebo y una combinación de L. rhamnosus R0011 y L. helveticus R0052 (n = 827)23 en niños de Estados Unidos o Canadá con diarrea aguda. Las guías de la AGA no mencionan el uso de probióticos en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en adultos.
Comentario a las guías de la AGA
1) Según las premisas de los autores, las guías se aplican a la población de Estados Unidos y Canadá; no obstante, considerando el renombre de la AGA, también son relevantes para otras partes del mundo.2) Las guías recomiendan de forma condicional el uso de ciertos probióticos para tratar varias enfermedades, pero en la mayoría de los casos no se indica la especificación exacta de las cepas. Esto es algo sorprendente, teniendo en cuenta que la AGA hace hincapié en que los probióticos son dependientes de la cepa.
3) Las guías no indican la dosificación de ninguna de las cepas recomendadas. Otras asociaciones científicas recomiendan administrar la dosis que hubiera demostrado un efecto beneficioso en el ensayo (con personas) de la cepa probiótica en cuestión.
4) Las guías de la AGA hacen referencia a la diarrea por C. difficile asociada al uso de antibióticos. Lo que extraña es que no hagan referencia a la diarrea en sí, que es un síntoma frecuente en el curso de la antibioticoterapia y solo en algunos casos se debe a una infección por C. difficile. Las guías de otras asociaciones recomiendan usar probióticos de acción documentada (p. ej. S. boulardii o L. rhamnosus GG) para prevenir la diarrea asociada a la antibioticoterapia.24,25
5) Al analizar los datos de eficacia de los probióticos en el tratamiento del síndrome de intestino irritable, los autores de las guías de la AGA excluyeron muchos ensayos en los que no se midieron los criterios de valoración que consideraban relevantes. Los autores de otras guías contemplaron más criterios de valoración, por lo que sus recomendaciones son distintas (véase a continuación).
| Tabla 3. Recomendaciones de la American Gastroenterological Association (AGA) y la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) sobre el uso de probióticos en algunas enfermedades del tubo digestivo | ||
|---|---|---|
| AGA 20208 | ESPGHAN (solo niños) | |
| Infección por C. difficile: tratamiento | Solo en ensayos clínicos (sin recomendación) | |
| Infección por C. difficile: prevención |
Adultos y niños tratados con antibióticos [D/B]: – S. boulardii – L. acidophilus CL1285 y L. casei LBC80R – L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, B. bifidum – L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, B. bifidum, L. salivarius subsp. thermophilus |
|
| Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos |
ESPGHAN 2016:24 – L. rhamnosus GG [F/M] – S. boulardii [F/M] | |
| Tratamiento de la enfermedad de Crohn |
Adultos y niños: probióticos solo en ensayos clínicos (sin recomendación) |
ESPGHAN 201836: no recomendados |
| Tratamiento de la colitis ulcerosa | Adultos y niños: probióticos solo en ensayos clínicos (sin recomendación) | ESPGHAN/ECCO37: combinación de 8 cepasa o Escherichia coli Nissle 1917 |
| Tratamiento de la reservoritis | Adultos y niños: combinación de 8 cepas a [D/MB] | ESPGHAN 201836: combinación de 8 cepasa |
| Tratamiento del síndrome de intestino irritable | Solo en ensayos clínicos (sin recomendación) | |
| Tratamiento de la gastroenteritis aguda | No administrar [F/M] |
ESPGHAN 20204 Se sugiere administrar [D/MB]: – S. boulardii – L. rhamnosus GG – L. reuteri DSM 17 938 – L. rhamnosus 19 070-2 y L. reuteri DSM 12 246 Se recomienda no administrar L. helveticus R0052 ni L. rhamnosus R0011 [F/M] Se sugiere no administrar Bacillus clausii O/C, SIN, N/R y T [D/MB] |
| Prevención de la enterocolitis necrosante en bebés prematuros |
Combinaciones de Lactobacillus spp. y Bifidobacterium spp.: – L. rhamnosus ATCC 53 103 y B. longum subsp. infantisb – L. casei y B. breveb – L. rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, B. longum subsp. infantis, B. bifidum y B. longum subsp. longumb – L. acidophilus y B. longum subsp. infantisb – L. acidophilus y B. bifidumb – L. rhamnosus ATCC 53 103 y B. longum Reuter ATCC BAA-999 – L. acidophilus, B. bifidum, B. animalis subsp. lactis, y B. longum subsp. longumb – B. animalis subsp. lactis (incluido DSM 15 954) – L. reuteri (DSM 17 938 o ATCC 55 730) – L. rhamnosus (ATCC 53 103, ATCA07FA o LCR 35) |
ESPGHAN 20205 Se sugiere administrar [D/B]: – L. rhamnosus GG ATCC 53 103 – B. infantis Bb-02, B. lactis Bb-12 y S. thermophilus Sin recomendaciones a favor o en contra [MB]: – L. reuteri DSM 17 938 – B. bifidum NCDO 1453 y L. acidophilus NCDO 1748 Se sugiere no administrar [D/MB]: – B. breve BBG-001 – S. boulardii |
|
a L. paracasei DSM 24 733, L. plantarum DSM 24 730, L. acidophilus DSM 24 735, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM 24 734, B. longum DSM 24 736, B. infantis DSM 24 737, B. breve DSM 24 732 y S. thermophilus DSM 247 b No se ha indicado la especificación de la(s) cepa(s). F — recomendación fuerte, D — recomendación débil (condicional), U — calidad de datos moderada, B — calidad de datos baja, MB — calidad de datos muy baja | ||
