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Elección del anticoagulante
Los expertos de la ASH sugieren que los ACOD son una mejor opción que los AVK en muchos pacientes con ETV. Se han destacado las siguientes ventajas de usar ACOD en lugar de AVK:
1) reducción significativa del riesgo de complicaciones hemorrágicas (reducción absoluta de riesgo [RAR]: en 6/1000 personas; IC 95: 3-9)
2) no es necesario ajustar frecuentemente las dosis del fármaco (con los AVK, la dosis se ajusta al índice internacional normalizado [INR])
3) menos restricciones alimentarias
4) no es necesario administrar un anticoagulante parenteral a modo de tratamiento inicial (aplicable a los pacientes tratados con rivaroxabán y apixabán; en caso de usar dabigatrán y edoxabán, este tratamiento inicial sigue siendo necesario).
Usar ACOD en vez de AVK no reduce la mortalidad ni el riesgo de EP, pero puede reducir el riesgo de TVP (riesgo relativo [RR]: 0,80; IC 95 %: 0,59-1,09; RAR: reducción de 5/1000 personas; IC 95 %: desde una reducción de 11 a un aumento de 2).1
Sin embargo, los autores de las guías señalan que en ciertos grupos de pacientes con ETV, por ejemplo en aquellos con disfunción renal (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) o hepática o con síndrome antifosfolipídico (SAP), los AVK pueden ser una mejor opción que los ACOD. En ciertas situaciones clínicas, el uso de AVK o heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede ser preferible al uso de ACOD: enfermedades concomitantes que requieran tratamiento con inhibidores o inductores de la glucoproteína-P o del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), enfermedades del tracto digestivo que puedan alterar la absorción de los fármacos (p. ej. síndrome de intestino corto, operación bariátrica reciente), desnutrición extrema u obesidad extrema. La situación económica del paciente también puede influir en que se elija un AVK en vez de un ACOD, ya que estos últimos son bastante más caros.
Como todavía no se han realizado comparaciones directas entre distintos ACOD en ensayos clínicos aleatorizados ni en revisiones sistemáticas, los expertos de la ASH consideran que los fármacos de este grupo están al mismo nivel y no indican que uno específico sea preferible a los demás. No obstante, subrayan que existen diferencias entre cada ACOD que pueden inclinar la balanza hacia un fármaco concreto en determinados pacientes. Por ejemplo, la excreción renal del apixabán es menor, por lo que probablemente sea el mejor ACOD para los pacientes con disfunción renal importante.10 Por otro lado, la eliminación de dabigatrán del organismo es la que menos depende del aclaramiento hepático. Por consiguiente, en las personas con una disfunción hepática leve (todos los ACOD están contraindicados en caso de insuficiencia hepática grave) es la mejor opción.
