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Cómo citar: Windyga J., Leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2020, Med. Prakt., 2021; 1: 10-21
Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral directo, ASH — American Society of Hematology, AVK — antagonista de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, INR (international normalized ratio) — índice internacional normalizado, IAR — incremento absoluto de riesgo, IC — intervalo de confianza, RAR — reducción absoluta de riesgo, RR — riesgo relativo, SAF — síndrome antifosfolipídico, SPT — síndrome postrombótico, TVP — trombosis venosa profunda, VCI — vena cana inferior
Introducción
Desde 2018, un equipo de expertos multidisciplinar dirigido por la American Society of Hematology (ASH) en colaboración con el McMaster University GRADE Center (Hamilton, Ontario, Canadá) se ha encargado de elaborar guías sobre los diferentes aspectos del manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV; nota de la editorial: los documentos comentados hasta ahora por nosotros son: diagnóstico de la ETV y trombocitopenia inducida por heparina). El presente artículo expone las guías publicadas en 2020 sobre el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) en los pacienetes sin una enfermedad neoplásica concomitante.1 La tabla 1 presenta las recomendaciones junto con su fuerza y la calidad de los datos en los que se han respaldado.
Cada año 1-2/1000 personas de la población general desarrollan ETV, que comprende la TVP y/o la EP.(...) La TVP suele localizarse en las extremidades inferiores (localización típica), pero también puede presentarse en las venas profundas de la cavidad abdominal, el encéfalo y las extremidades superiores (localización atípica). Se estima que un 30 % de los pacientes con una ETV de diagnóstico reciente tienen EP (con o sin TVP) y que en un 25 % de los casos, el primer síntoma de la EP es la muerte súbita.2
Una característica relevante de la ETV es la tendencia a las recurrencias, sobre todo en caso de producirse un episodio que no esté relacionado con ningún factor de riesgo aparente de esta enfermedad (ETV no provocada). En esta situación, el riesgo de recurrencia de la ETV es del 10 % a los 2 años, y de >30 % a los 10 años desde la conclusión del tratamiento anticoagulante (véase más adelante).3,4 La TVP genera complicaciones serias, como síndrome postrombótico (SPT), que se desarrolla en el 20-50 % de los pacientes con TVP (el 5 % de los casos de SPT son graves), e hipertensión arterial, que afecta al 5 % de los pacientes después de un episodio de EP.5,6
Estos datos epidemiológicos demuestran lo importante que es el problema médico de la ETV para las sociedades contemporáneas. Al mismo tiempo, disponemos de una herramienta terapéutica que permite combatir la TVP y la EP con eficacia: los anticoagulantes. Sin embargo, el uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragias; la administración de antagonistas de la vitamina K (AVK) está ligada a un riesgo anual de hemorragia grave del 1-3 %, mientras que el riesgo generado por los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es un 30 % menor.
Los autores de las guías actuales han presentado 28 recomendaciones relativas al tratamiento inicial (primario), la prevención secundaria y el tratamiento de las recurrencias de la ETV en las personas sin neoplasia maligna concomitante. En este artículo se presentan y comentan las cuestiones más importantes de las guías.
| Tabla 1. Guías de la ASH sobre el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP): recomendaciones1 |
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| Tratamiento inicial |
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Se sugiere tratar a los pacientes con TVP no complicada o con EP y bajo riesgo de complicaciones en casa en vez de en el hospital [C/MB].b En los pacientes con TVP y/o EP, se sugiere administrar ACOD en vez de AVK [C/M].c El grupo responsable de las guías no sugiere que cualquier ACOD sea preferible al resto de fármacos del mismo grupo en los pacientes con TVP y/o EP [C/MB]. En la mayoría de los pacientes con TVP proximal se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia en vez de combinar un tratamiento trombolítico con un tratamiento anticoagulante [C/B].d En los pacientes con EP y trastornos hemodinámicos, se recomienda administrar un tratamiento trombolítico seguido de un tratamiento anticoagulante en vez de un tratamiento anticoagulante en monoterapia [F/B]. En los pacientes con EP y disfunción ventricular derecha evidenciada por el ecocardiograma y/o las concentraciones de biomarcadores, pero sin trastornos hemodinámicos (EP submasivo), se recomienda administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia en vez de efectuar una trombólisis rutinaria en combinación con un tratamiento anticoagulante [C/B]. En los pacientes con TVP difusa en los que la trombólisis se considere una opción terapéutica adecuada, se sugiere realizar una trombólisis local (con catéter) en vez de una trombólisis sistémica [C/MB]. En los pacientes con EP en los que la trombólisis se considere una opción terapéutica adecuada, se sugiere realizar una trombólisis sistémica en vez de una trombólisis local con catéter [C/MB]. Se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia en vez de combinarlo con el implante de un filtro en la VCI: |
| Tratamiento de un episodio nuevo de trombosis (tratamiento de base)e |
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Como tratamiento de base, se sugiere administrar una terapia anticoagulante breve (3-6 meses) en vez de larga (6-12 meses) en los pacientes con TVP y/o EP: |
| Prevención secundariaf |
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Para determinar la duración del tratamiento anticoagulante de los pacientes con TVP no provocada y/o EP, se sugiere no usar de forma rutinaria: Tras finalizar el tratamiento primario, se sugiere implementar un tratamiento anticoagulante por tiempo indefinido en vez de interrumpirlo en los pacientes con TVP y/o EP: En los pacientes con TVP y/o EP que hayan finalizado el tratamiento de base y vayan a recibir prevención secundaria, se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en vez de AAS [C/M]. En los pacientes con TVP y/o EP que hayan finalizado el tratamiento primario y vayan a recibir AVK a modo de prevención secundaria, se recomienda mantener el INR en un intervalo de 2,0-3,0 en vez de marcar unos niveles objetivo menores (p. ej. 1,5-1,9) [F/M]. En los pacientes con TVP y/o EP que hayan finalizado el tratamiento primario y vayan a recibir ACOD a modo de prevención secundaria, se recomienda su administración a dosis estándar en vez de reducidah [C/M]. |
| Tratamiento de las recurrencias de la ETV |
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En los pacientes que hayan desarrollado TVP y/o EP durante la administración de AVK en dosis terapéuticas, se sugiere utilizar HBPM en vez de ACOD [C/MB]. En los pacientes que hayan desarrollado TVP y/o EP provocadas por un factor de riesgo transitorio y en los que tengan antecedentes de episodio de ETV no provocado o provocado por un factor de riesgo crónico, se sugiere implementar un tratamiento anticoagulante por tiempo indefinido en vez de interrumpirlo tras la conclusión del tratamiento primario [C/M]. En los pacientes que presenten TVP y/o EP provocadas por un factor de riesgo transitorio y en los que tengan antecedentes de episodio de ETV también provocado por un factor de riesgo transitorio, se sugiere interrumpir el tratamiento anticoagulante tras la conclusión del tratamiento primario en vez de administrarlo por tiempo indefinido [C/M]. En los pacientes con episodios recurrentes de TVP y/o EP no provocadas, se recomienda administrar un tratamiento anticoagulante por tiempo indefinido en vez de interrumpirlo tras la conclusión del tratamiento primario [F/M]. |
| Otros aspectos del manejo |
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En los pacientes con TVP y/o EP y una enfermedad cardiovascular estable en los que se empiece a administrar un tratamiento anticoagulante y que anteriormente hubieran recibido AAS para reducir el riesgo cardiovascular, se sugiere interrumpir la administración de AAS en vez de combinarlo con el tratamiento anticoagulante [C/MB].i Se sugiere que los pacientes con TVP y los pacientes con [C/MB] o sin riesgo elevado de sufrir SPT [C/MB] no usen medias de compresión de forma rutinaria. |
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Nota: Las letras entre corchetes indican la fuerza de la recomendación y la calidad de los datos que la respaldan [fuerza de recomendación/calidad de los datos]. Fuerza de recomendación: fuerte [F] o condicional [C]. La calidad de los datos (entendida como confianza en la estimación de los efectos del tratamiento) puede ser: alta (A), moderada (M), baja (B) o muy baja (MB). a Manejo en los 5-21 días posteriores al diagnóstico. b Esta recomendación no se aplica a los pacientes con otras enfermedades que requieran hospitalización, que no cuenten con apoyo en casa o este sea limitado, que no puedan permitirse comprar los fármacos recomendados o que en el pasado no hayan cumplido con las recomendaciones médicas. Los pacientes con EP submasiva (de riesgo intermedio-alto) o masiva, o con riesgo alto de hemorragia, o los que necesiten analgésicos intravenosos, pueden beneficiarse del tratamiento inicial en el hospital. c Esta recomendación puede no aplicarse a ciertos subgrupos de enfermos, p. ej. con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml/min), insuficiencia hepática moderada o grave, o síndrome antifosfolipídico. d La trombólisis se puede considerar en los pacientes con una TVP que comprometa la extremidad (con flegmasia cerúlea dolorosa) y en algunos pacientes jóvenes con bajo riesgo de hemorragia y TVP sintomática que afecte a las venas ilíacas y femorales comunes (lo cual se asocia a un mayor riesgo de SPT grave). Los pacientes de estos subgrupos que consideren que la remisión rápida de los síntomas es prioritaria, y tengan miedo de desarrollar SPT y acepten el riesgo adicional de hemorragia grave pueden preferir la trombólisis. En los pacientes con TVP limitada a las venas por debajo de la vena femoral común, la trombólisis debería ser un procedimiento poco frecuente. e El tratamiento primario se refiere al período mínimo durante el que el paciente debe recibir la anticoagulación en dosis terapéuticas para tratar el episodio inicial de ETV antes de considerar su interrupción o implementar un tratamiento anticoagulante a largo plazo dirigido a prevenir las recurrencias de la ETV (prevención secundaria). f Después de finalizar el tratamiento anticoagulante primario del episodio inicial de ETV, se debe decidir si interrumpirlo o continuarlo a largo plazo a modo de prevención secundaria de las recurrencias de ETV. g Esta recomendación no se aplica a los enfermos con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. h Las dosis reducidas de los ACOD pueden considerarse en la prevención secundaria de los pacientes que hayan finalizado el tratamiento de base. Estas dosis son de 10 mg 1 × d en el caso del rivaroxabán y 2,5 mg 2 × d en el caso del apixabán. i A la hora de implementar el tratamiento anticoagulante, es necesario realizar un análisis crítico de las indicaciones del AAS, teniendo en cuenta el riesgo elevado de hemorragia y los beneficios potenciales derivados de la prevención de eventos cardiovasculares. Esta recomendación no se aplica a los pacientes con antecedentes recientes de síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea. AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral directo, ASH — American Society of Hematology, AVK — antagonista de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, SPT — síndrome postrombótico, TVP — trombosis venosa profunda, VCI — vena cava inferior |
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