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El papel de la trombólisis
Los expertos recalcan que el tratamiento trombolítico está justificado en los siguientes casos excepcionales de pacientes con ETV:
1) TVP que comprometa la extremidad (con flegmasia cerúlea dolorosa)
2) trombosis grave de la vena ilíaca y la vena femoral común en pacientes jóvenes, con riesgo bajo de sufrir complicaciones hemorrágicas, para quienes la remisión rápida de los síntomas de la trombosis y la prevención del SPT sean importantes, y que al mismo tiempo acepten el riesgo elevado de hemorragia grave
3) EP con inestabilidad hemodinámica.
Si se decide realizar una trombólisis, en el caso de la TVP los autores de las guías sugieren una trombólisis local (a través de un catéter cuyo extremo se coloque en el coágulo o en sus inmediaciones) en vez de sistémica (administración de fármaco trombolítico en una vena periférica). En los pacientes con EP se da el caso contrario: los expertos de la ASH sugieren administrar un fármaco trombolítico sistémico, en vez de recurrir a una trombólisis local.
Los autores de las guías subrayan que la trombólisis produce la disolución del coágulo de forma más rápida y eficaz que el tratamiento anticoagulante, pero a día de hoy no hay datos científicos lo suficientemente sólidos como para asociar la mejoría radiológica a los resultados clínicos. La trombólisis puede reducir el riesgo de desarrollar SPT (RR 0,70; IC 95 %: 0,59-0,83; RAR: reducción de 169/1000 personas; IC de 95 %: 96-231), que en su forma grave supone una complicación muy severa de la TVP proximal. No obstante, esta reducción se produce a costa de un aumento del riesgo de hemorragia grave (RR: 1,89; IC 95 %: 1,46-2,46; incremento absoluto de riesgo [IAR]: incremento de 31/1000 personas; IC de 95 %: 16-51), incluida la hemorragia intracraneal (RR: 3,17; IC 95 %: 1,19-8,41; IAR: incremento de 7/1000 personas; IC 95 %: 1-22).1
La EP con inestabilidad hemodinámica, definida como una reducción de la presión arterial sistólica <90 mm Hg o una reducción de ≥40 mm Hg de la presión arterial sistólica inicial, supone un riesgo inmediato para la vida. Se estima que la inestabilidad hemodinámica acompaña a un 3-5 % de los episodios de EP y que un 50 % de los pacientes con esta forma de EP mueren en los 90 días siguientes al diagnóstico.11 En los pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica, el uso de trombólisis y anticoagulación posterior en vez de solo anticoagulación puede reducir de forma estadísticamente significativa tanto la mortalidad (RR: 0,61; IC 95 %: 0,40-0,94; RAR: reducción de 58/1000 personas; IC de 95 %: 9-90) como el riesgo de sufrir otro episodio de EP y TVP.1
Los expertos de la ASH sugieren no realizar trombólisis de forma habitual en los pacientes con EP submasivo. El concepto "EP submasivo" se refiere a aquellas situaciones en las que el EP no está acompañado de estabilidad hemodinámica, pero los resultados de la ecocardiografía y/o las determinaciones de ciertos biomarcadores cardíacos (p. ej. troponina, péptidos natriuréticos) indican una disfunción ventricular derecha.12,13 Esta recomendación se debe a que el riesgo de mortalidad en el curso del EP submasivo es mucho menor que en el EP con inestabilidad hemodinámica y el riesgo de hemorragia grave a causa de la trombólisis es alto. No obstante, los autores de las guías subrayan que la trombólisis podría estar justificada en algunos pacientes con EP submasivo en los que se sospeche un riesgo de mortalidad elevado (p. ej. a causa de enfermedades cardiovasculares concomitantes).
