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Recomendaciones formuladas sobre la base de un análisis de datos mediante el sistema GRADE
Valor diagnóstico de la ecoendoscopia en comparación con la CPRM en las personas con riesgo medio de coledocolitiasis
Recomendación: En los pacientes con probabilidad media (10–50 %) de presentar coledocolitiasis, se sugiere realizar una ecoendoscopia o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para confirmar el diagnóstico. La elección debe depender de las preferencias del paciente, la experiencia del centro y la disponibilidad del material [C/B].
Comentario: El riesgo de coledocolitiasis se debe valorar de acuerdo con la clasificación de las guías de la ASGE de 20102, en las que los criterios que indican la presencia de cálculos en las vías biliares se dividen en
1) muy fuertes: depósito en el conducto biliar común (CBC) detectado mediante ecografía transabdominal, signos clínicos de colangitis, concentración sérica de bilirrubina >4 mg/dl
2) fuertes: diámetro del CBC >6 mm observado mediante ecografía transabdominal en un paciente con vesícula biliar, concentración de bilirrubina 1,8-4 mg/dl
3) moderados: resultados anómalos en las pruebas bioquímicas para valorar la función hepática que no sean la concentración de bilirrubina, edad >55 años, síntomas de pancreatitis de origen biliar.
Si se cumple ≥1 criterio muy fuerte o 2 fuertes, existe una alta probabilidad de coledocolitiasis (>50 %). Si no se cumple ningún criterio, la probabilidad es baja (<10 %), y en el resto de situaciones la probabilidad se considera media (10-50 %).
Tanto la ecoendoscopia como la CPRM se caracterizan por una alta especificidad (90 % vs. 92 %). Sin embargo, la ecoendoscopia tiene una sensibilidad mayor (97 % vs. 87 %). Conviene recordar que la ecoendoscopia conlleva unos costes mayores, ya que requiere administrar anestesia y que sea realizada por un personal cualificado. La CPRM permite objetivar con precisión el segmento inicial del CBC, cuya evaluación adecuada en ocasiones es difícil mediante la ecoendoscopia, lo cual constituye una limitación importante según los expertos. No obstante, se han observado deficiencias en la CPRM a la hora de mostrar cálculos de <6 mm de diámetro en el CBC.
A pesar de que la ecoendoscopia está cada vez más disponible, principalmente se realiza en centros especializados en endoscopias. Los expertos subrayan que un 25 % de las personas que han recibido formación sobre este procedimiento no alcanza el nivel de competencias esperado. Como consecuencia, la sensibilidad de la ecoendoscopia es menor en la práctica diaria que en las investigaciones.
Las preferencias y los factores dependientes del paciente pueden influir en la elección de la prueba de diagnóstico. Algunos de ellos son p. ej. la claustrofobia, la presencia de marcapasos (en el caso de la CPRM) o una cirugía reciente que haya dejado una anastomosis que dificulte el acceso endoscópico (en caso de ecoendoscopia).
Papel de la CPRE temprana en los pacientes con pancreatitis de origen biliar
Recomendación: En los pacientes con pancreatitis aguda (PA) de origen biliar que no presenten colangitis ni obstrucción biliar/coledocolitiasis, se recomienda no realizar una CPRE temprana (hasta 48 h) [F/B].
Comentario: La teoría original sobre el desarrollo de la PA en el curso de la coledocolitiasis postulaba la existencia de un factor desencadenante de la pancreatitis en forma de cálculos que se desplazaban a través de la papila de Vater y una relación entre la gravedad de la enfermedad y el tamaño de los cálculos: los pequeños se desplazarían a través de la papila de Vater con mayor rapidez, mientras que una obstrucción del conducto biliar más prolongada (causada por un cálculo mayor) provocaría una enfermedad más grave.
Mientras tanto, el análisis de los datos disponibles indica que, aunque el paso del cálculo inicia el proceso inflamatorio, las manipulaciones endoscópicas o quirúrgicas de esta zona agudizan la pancreatitis. Además, las colangiografías realizadas durante la CPRE no mostraron la presencia de cálculos en el CBC en la mayoría de las personas con PA de origen biliar. En los pacientes sin colangitis ni obstrucción biliar, realizar una CPRE temprana no reduce la mortalidad ni el riesgo de complicaciones graves de la PA en comparación con el manejo conservador (tratamiento analgésico, terapia de líquidos y CPRE en caso de colangitis, aumento de la concentración de bilirrubina en sangre o empeoramiento del estado clínico). En el análisis del subgrupo de los pacientes con colangitis, la CPRE temprana (hasta 48 h) redujo la mortalidad y la prevalencia de complicaciones de la PA.
Tratamiento de los pacientes con cálculos biliares grandes: ¿debería complementarse la esfinterotomía endoscópica con una dilatación con balón?
Recomendación: En los pacientes con cálculos biliares grandes, se sugiere realizar una esfinterotomía endoscópica (EE) complementada por una dilatación con balón de gran diámetro (DBG), en vez de solo una EE [C/M].
Comentario: Los autores de las guías analizaron los estudios en los que se determinó el tamaño de los cálculos (se consideraron grandes aquellos con un diámetro ≥10 mm) y se contemplaron los siguientes criterios de valoración: eliminación total de los cálculos, incidencia de complicaciones y necesidad de realizar una litotricia mecánica. En el grupo de pacientes en los que se realizó una EE-DBG durante la CPRE, lo más común fue que se eliminaran todos los cálculos sin necesidad de efectuar una litotricia mecánica. En cuanto a las complicaciones, no se ha constatado ninguna diferencia con el grupo en el que solo se realizó la esfinterotomía.
La técnica EE-DBG se desarrolló como una modificación a la DBG de la papila de Vater (sin EE) después de haber observado una mayor prevalencia de la PA como consecuencia de la propia DBG. No se han formulado recomendaciones con respecto a la técnica de la intervención. En los estudios analizados, se utilizaron balones de dilatación de distintos diámetros (15-20 mm). El alcance de la esfinterotomía antes de la dilatación también fue distinto (la EE abarca el segmento que recorre desde la salida de la papila hasta el pliegue transversal; además de EE totales, en los ensayos también se realizaron EE parciales [33 % o 66 % de la EE total]).
Tratamiento intraductal y métodos convencionales en las personas con cálculos grandes o difíciles de extirpar
Recomendación: En los pacientes con coledocolitiasis y cálculos grandes o difíciles de extirpar, se sugiere utilizar un tratamiento intraductal o un tratamiento convencional con dilatación de la papila de Vater. La elección del método dependerá de la experiencia, los costes y las preferencias del paciente y el médico. [C/MB]
Comentario: Los métodos intraductales son las litotricias láser y electrohidráulica controladas por fluoroscopia o colangioscopia. Los métodos convencionales engloban la litotricia mecánica, la extracción con balón y la dilatación con balón de la papila de Vater. En el grupo analizado, en el 16 % de los pacientes se utilizaron métodos intraductales, y en el 84 % convencionales. No se han observado diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de eliminación total de los cálculos (92 %) o la prevalencia de complicaciones en función del método empleado. Sin embargo, los expertos subrayan que lo que se conoce como "cálculo difícil" suele requerir el uso de ambos tipos de terapia, si están disponibles.
