Español
Polski
English
українська
Recomendaciones formuladas sin evaluación de datos mediante el sistema GRADE
Momento de realización de la colecistectomía en los enfermos con pancreatitis aguda leve de origen biliar
Recomendación: En los pacientes con PA leve de origen biliar, se recomienda realizar la colecistectomía durante la misma hospitalización.
Comentario: En el grupo de pacientes con PA de origen biliar, la colecistectomía supone una etapa de tratamiento necesaria. Sin embargo, el momento en el que se debe realizar está sujeto a debate. Hasta la fecha, había cierta preocupación debido a que la PA aumenta la mortalidad después de cada intervención quirúrgica, incluida la colecistectomía. Sin embargo, los resultados de los estudios analizados demuestran que, en las personas con PA leve (<3 en la escala de Ranson) de origen biliar, la colecistectomía temprana (hasta 48 h) disminuye el tiempo de hospitalización (2 días) sin influir en el riesgo de complicaciones y mortalidad. Además, reduce el porcentaje de conversiones a cirugía convencional (en comparación con la colecistectomía diferida). Este enfoque también reduce el riesgo de complicaciones de la coledocolitiasis en los pacientes que estén esperando a la intervención. Entre la hospitalización por PA y la fecha programada de la cirugía (mediana de 40 días), el 18 % de los pacientes ingresaron al hospital de forma prematura a causa de una recurrencia de la PA (8 %), un cólico biliar (7 %) o una colecistitis aguda (3 %). Cabe subrayar que los antecedentes de CPRE y EE reducen significativamente la frecuencia de complicaciones durante el período de espera. No obstante, los expertos coinciden en que la CPRE preventiva no sustituye a la colecistectomía temprana, a no ser que existan contraindicaciones importantes para la cirugía.
En la sección de las guías dedicada a la cirugía, se ha abordado el análisis del riesgo de coledocolitiasis. Los expertos sugieren que los siguientes factores de alto riesgo (>50 %) de la coledocolitiasis justifican realizar una CPRE:
1) cálculos visibles en la ecografía o en otra prueba de imagen realizada con técnicas computarizadas
2) concentración de bilirrubina total >4 mg/dl (>68,4 µmol/l) y CBC dilatado
3) colangitis.
Asimismo, si se presentan factores como una actividad elevada de las enzimas hepáticas en suero, edad >55 años o CBC dilatado en la ecografía, sugieren realizar una ecoendoscopia, una CPRM, una colangiografía laparoscópica intraoperatoria o una ecografía laparoscópica intraoperatoria.
Momento óptimo para realizar una CPRE en los pacientes con coledocolitiasis concomitante y aptos para la colecistectomía
Recomendación: En los pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis o con coledocolitiasis confirmada en la colangiografía intraoperatoria, se sugiere realizar una CPRE pre- o posoperatoria respectivamente, o una cirugía laparoscópica simultánea en función de la disponibilidad de los procedimientos y la experiencia del centro.
Comentario: En los pacientes con coledocolitiasis concomitante aptos para la colecistectomía, existen varias estrategias en cuanto al momento óptimo de realizar la CPRE. Una estrategia consiste en llevar a cabo una exploración y una extirpación simultáneas de los cálculos biliares (por medio de una coledocotomía o a través del conducto cístico). El resto de estrategias se dividen en dos etapas: por un lado se lleva a cabo la cirugía, y por otro la CPRE y una ecoendoscopia si fuera necesario (antes de la intervención en los pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis o después de la colecistectomía si la colangiografía intraoperatoria confirma dicho diagnóstico). Los resultados de los ensayos analizados indican que todas estas tácticas presentan una eficacia y un riesgo de complicaciones similares. No obstante, cada tratamiento conlleva un riesgo de complicaciones distintas que precisan de manejos diferentes (p. ej. derrame biliar tras una coledocotomía laparoscópica).
Uso de stent en el tratamiento de la coledocolitiasis
Recomendación: En las personas con coledocolitiasis y cálculos grandes, los stent de plástico y los stent metálicos revestidos facilitan el manejo, pero más adelante se deben programar intervenciones para sustituir el stent o extirpar los cálculos.
Comentario: El implante de un stent en el conducto biliar es una solución segura para tratar los cálculos grandes, pero precisa de una estrategia de tratamiento posterior. Si se elige este tipo de manejo, es imprescindible programar la siguiente intervención, cuyo objetivo será extirpar el cálculo o sustituir el stent debido al alto riesgo de complicaciones, principalmente de colangitis. En la segunda intervención (dependiendo del tipo de stent, en los siguientes 2-6 meses), se ha conseguido extirpar los cálculos por completo en el 65-93 % de los casos.
Manejo endoscópico en los pacientes con síndrome de Mirizzi y hepatolitiasis
En el síndrome de Mirizzi, el manejo endoscópico basado en una colangioscopia peroral puede suponer una alternativa a la cirugía, siempre y cuando se lleve a cabo en un centro especializado. En cualquier caso, la colecistectomía es imprescindible independientemente de la estrategia elegida. En las personas con hepatolitiasis, se recomienda adoptar un enfoque multidisciplinar que incluya métodos endoscópicos, radiología intervencionista y cirugía.
Comentario: En los pacientes con síndrome de Mirizzi (obstrucción del conducto hepático común o el CBC por un cálculo localizado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula), la CPRE no solo cumple funciones de diagnóstico o sirve de puente para la cirugía al drenar el conducto biliar, sino que también puede tener un carácter terapéutico. La colangioscopia intraductal con litotricia electrohidráulica o láser permite lograr un efecto terapéutico en hasta un 60-91 % de los casos (los métodos convencionales lo logran en un 40 % de los casos). Los expertos subrayan que, aunque el cálculo se consiga extirpar con la endoscopia, la colecistectomía es un elemento obligatorio del tratamiento si se quiere conseguir un efecto terapéutico a largo plazo. Fundamentalmente, el manejo endoscópico se debe considerar en los casos de síndrome de Mirizzi tipo II (nota de la editorial: con presencia de fístula colecistocoledociana cuando hay acceso al cálculo desde la vía biliar principal; en el tipo I, la obstrucción de la vía biliar principal está causada por la presión de un cálculo sin fístula colecistocoledociana, por lo que no hay acceso endoscópico directo al cálculo).
La hepatolitiasis se produce a causa de una alteración del flujo biliar en los conductos hepáticos (colangitis esclerosante primaria, estenosis biliar posoperatoria, p. ej. tras un trasplante de hígado), pero también puede estar provocada por infecciones ascendentes (como la colangitis piógena recurrente, frecuente en los países asiáticos). Los cálculos hepáticos generan consecuencias como colangitis recurrente, cáncer de vías biliares y atrofia hepática en el lóbulo afectado. Los métodos endoscópicos convencionales permiten tratar la hepatolitiasis de manera eficaz en casi 2/3 de los pacientes. Este porcentaje aumenta (>85 %) al usar métodos intraductales modernos o realizar un acceso percutáneo (incluida la litotricia percutánea).
