Endoscopia en la coledocolitiasis: comentario

Cómo citar: Pertkiewicz J., Komentarz. W: Pietruszka Sz., Kamica przewodowa – rola endoskopii w diagnostyce i leczeniu, Podsumowanie wytycznych American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), Med. Prakt., 2021; 2: 97-104

Siglas y abreviaturas: CPRE — colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, CPRM — colangiopancreatografía por resonancia magnética, DBG — dilatación con balón de gran diámetro, EE — esfinterotomía endoscópica, EE-DBG — esfinterotomía endoscópica seguida de dilatación con balón de gran diámetro, MBC (mother and baby cholangioscopy) — colangioscopia con sistema madre y bebé, PA — pancreatitis aguda

En todos los pacientes con colelitiasis, incluidos los asintomáticos, se debe intentar extirpar los cálculos debido al alto riesgo de complicaciones. En la litiasis sintomática (colangitis, pancreatitis aguda [PA] de origen biliar), la intervención de primera elección es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En los pacientes asintomáticos (litiasis diagnosticada de manera casual) o con síntomas inespecíficos, lo habitual es llevar a cabo una ecografía abdominal y pruebas de laboratorio. Como la CPRE es una prueba invasiva y —como ya se ha resaltado— conlleva un cierto riesgo de complicaciones, en las situaciones dudosas conviene realizar pruebas de diagnóstico adicionales, como una ecoendoscopia o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Ambas pruebas muestran una sensibilidad y especificidad similares en el diagnóstico de la coledocolitiasis. Lo razonable es elegir la prueba según la probabilidad de que el paciente presente cálculos. Cuando esta sea <40 %, la prueba de elección debería ser la CPRM, y si se enmarca en un intervalo de 40-91 %, se debe proponer una ecoendoscopia. Una probabilidad de coledocolitiasis >91 % justifica la realización de una CPRE con cirugía endoscópica.¹

La PA de origen biliar sin síntomas de colangitis no se considera una indicación para realizar una CPRE temprana (hasta 48 h desde la aparición de los síntomas) ni en las guías estadounidenses ni en las europeas.^2,3 En caso de que dificulte la salida de la bilis, la coledocolitiasis (causa más frecuente de la PA) confirmada en las pruebas de imagen puede desembocar en colangitis y complicaciones adicionales de la PA. Los criterios de diagnóstico de colangitis descritos en las guías de Tokio, publicados por primera vez en 2007 y actualizados en 2013 y 2018, pueden suponer una herramienta útil para el análisis pronóstico de las consecuencias de la coledocolitiasis.^4,5 En las colangitis graves que requieran descompresión, se debe considerar —además de la CPRE— un drenaje percutáneo transhepático o, si el paciente conserva la vesícula biliar, una colecistostomía guiada por fluoroscopia, guiada por ecoendoscopia o quirúrgica.

Los cálculos grandes en las vías biliares son un problema terapéutico poco frecuente, pero importante. La dilatación con balón de la salida de las vías biliares se describió por primera vez en 1983. En 2003, se propuso la técnica combinada, es decir, la esfinterotomía endoscópica (EE) seguida de dilatación con balón de gran diámetro (DBG). No obstante, cabe señalar que las primeras intervenciones de este tipo se realizaron con balones de menor diámetro. La anatomía de los conductos biliares, sobre todo la longitud del segmento estrecho de la porción retroduodenal de la vía biliar, influye significativamente en la posibilidad de emplear este método. En mi opinión, un segmento largo y estrecho del conducto biliar común constituye una contraindicación importante para la dilatación si consideramos la baja eficacia de la intervención y el riesgo elevado de complicaciones. Los autores de las guías señalan que el riesgo de PA tras una DBG sin EE previa es mayor, lo cual no ha sido confirmado por un ensayo aleatorizado prospectivo publicado en 2019.⁶ En este estudio, los pacientes se repartieron en 2 grupos: en el primero solo se realizó una DBG, y en el segundo una EE seguida de DBG (EE-DBG). El diámetro de los balones (aumentado progresivamente) fue de 10-20 mm. Además, se respetaron las normas de seguridad consistentes en rellenar el balón muy lentamente y controlar el proceso mediante una fluoroscopia. El porcentaje de intervenciones eficaces en el grupo en el que solo se realizó una DBG fue mayor que en el grupo de pacientes que se sometieron a la EE-DBG. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la frecuencia de complicaciones. En otro ensayo multicéntrico prospectivo publicado en 2020, se evaluaron la eficacia y la seguridad de la DBG y la EE (sin DBG) a la hora de extirpar cálculos >10 mm.⁷ Como es el único estudio en el que ambos métodos presentaron una eficacia similar y la diferencia en cuanto a la frecuencia de complicaciones no fue significativa, sus resultados no se pueden usar para establecer ningún protocolo. Los resultados a corto plazo demostraron que la DBG es más eficaz que la EE (con litotricias) a la hora de extirpar cálculos grandes de los conductos biliares. Al igual que en el otro informe citado con anterioridad, no se registraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia de complicaciones.

En resumen: se debe recomendar adaptar las técnicas de la intervención a la anatomía de los conductos biliares, la experiencia (análisis del riesgo de complicaciones y eficacia del método) y el material disponible.

En 1976, Rösch describió el primer uso de un colangioscopio en el sistema mother-baby (MBC), esto es, un endoscopio de 2,3 mm de diámetro introducido a las vías biliares a través del canal del duodenoscopio tras una EE. Por supuesto, el endoscopio no tenía canal de trabajo y solo servía para el diagnóstico.⁸ Un año más tarde, Urakami describió la colangioscopia directa (direct peroral cholangioscopy) con gastroscopio pediátrico.⁹ 10 años después, se llevaron a cabo las primeras litotricias intraductales bajo visión directa con un colangioscopio perfeccionado, láser¹⁰ y litotriptor electrohidráulico.¹¹ Cabe subrayar que, por aquel entonces, la litotricia extracorpórea y la litotricia láser se seguían realizando sin control endoscópico gracias a un sistema de reconocimiento de cálculos que permitía evitar complicaciones. Como las intervenciones con colangioscopios precisaban del manejo de 2 operadores y la durabilidad de los endoscopios era relativamente baja (lo que generaba costes adicionales), en 2007 se presentó el sistema SpyGlass® en condiciones clínicas.¹² Se trata de un dispositivo desechable con una punta orientable a cuatro direcciones que se introduce a través del canal de trabajo del duodenoscopio. En este caso, lo puede manejar un solo operador. Los canales de trabajo e irrigación permiten llevar a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Aunque se siguen llevando a cabo intervenciones de tipo MBC, el sistema SpyGlass® ha facilitado el tratamiento de los casos "difíciles" de litiasis, hepatolitiasis incluida, independientemente de sus causas. Incluso los cálculos de diámetro pequeño pueden resultar difíciles de extirpar mediante los métodos convencionales si los pacientes presentan estenosis biliar o especificidades anatómicas. Un ejemplo clásico es el síndrome de Mirizzi de tipo II-IV según Csendes o tipo II en la clasificación de Beltrán, que en las guías se menciona como introducción al tratamiento quirúrgico definitivo. La eficacia de la litotricia intraductal es alta (>90 %), y la colangioscopia permite determinar si todos los cálculos se han extirpado por completo.

Estas guías recopilan sustancialmente el manejo de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis, PA y lo que se conoce como coledocolitiasis difícil. Desde luego que no es posible seguir el esquema de tratamiento propuesto en todos los casos, pero por suerte las desviaciones de las guías son poco frecuentes, y si se producen, se deben justificar y describir debidamente.

Volver al artículo principal: Guías: papel de la endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis