Seguimiento oncológico después de un tratamiento radical de CCR: seguimiento intensivo

Seguimiento intensivo

Se han llevado a cabo muchos estudios para determinar si el seguimiento intensivo tras una cirugía del CCR mejora los resultados a largo plazo. Sin embargo, los protocolos de seguimiento que se han evaluado se diferencian enormemente en cuanto a las pruebas empleadas y su frecuencia. A veces, el protocolo de seguimiento clasificado como intensivo en un estudio es mucho más pobre que el protocolo "convencional" de otro estudio. Las poblaciones de pacientes sometidas a observación también varían en cuanto al estadio del CCR y el tratamiento que han recibido.

A pesar de la alta heterogeneidad, casi todos los ECA realizados en los últimos 30 años han demostrado que el seguimiento oncológico intensivo después de un tratamiento de CCR no mejora la supervivencia global ni la supervivencia relacionada con el tumor.⁵⁷ En la realidad, se observa que un seguimiento intensivo puede permitir detectar recidivas de forma temprana en algunos casos, lo que puede contribuir a que disminuya el tiempo de supervivencia libre de enfermedad (SLE). Por ejemplo, en el ensayo GILDA, la SLE del grupo con seguimiento intensivo fue de media 5,9 meses más corta que la del grupo con seguimiento convencional.⁵⁸ En algunos enfermos, el seguimiento intensivo puede aumentar la probabilidad de que se lleve a cabo una reoperación radical de la recurrencia. En el estudio británico FACS, se demostró que los protocolos en los que se realizan TC o determinaciones del ACE frecuentes conllevan más intervenciones de rescate en comparación con el seguimiento mínimo, limitado a una TC opcional en el momento de inclusión en el ensayo (8 % en el grupo controlado por TC, 6,7 % por determinación de ACE, 6,6 % por TC y ACE y 2,3 % en el grupo con control mínimo).⁵⁹ Más de 2/3 de los pacientes en los que se realizó una intervención con intención de curar vivieron en los 4 años (mediana de tiempo de observación) posteriores a la detección de la recurrencia. Sin embargo, el bajo número absoluto de recurrencias resecables hizo que la mejoría de resultados en el ensayo FACS no se tradujera en un aumento de la supervivencia global en la población total.⁵⁹ Los resultados de COLOFOL, otro ensayo grande, respaldan estas observaciones. En este estudio, la mortalidad a 5 años fue del 10,6 % en el grupo con seguimiento de poca intensidad y 11,4 % en el grupo con seguimiento intensivo.⁶⁰ En el ensayo PRODIGE 13 se obtuvieron resultados similares, que se presentaron en el congreso ESMO 2020. En este ensayo, se llevó cabo un seguimiento de 5 años después de un tratamiento de CCR (estadios II y III), con o sin determinaciones de ACE, y con TC (cada 6 meses) o ecografía abdominal y radiografía de tórax cada 3 meses (en total 4 brazos). El seguimiento realizado solo mediante ecografía y radiografía (sin TC ni ACE) estuvo asociado a un porcentaje menor de recidivas aptas para una intervención con intención de curar (40,9 % en el cáncer de colon y 42,9 % en el cáncer de recto: resultado estadísticamente significativo en el cáncer de colon; ACE con ecografía y radiografía: 66,3 % en el cáncer de colon, 57,9 % en el cáncer de recto; ACE con TC: 59,5 % en el cáncer de colon, 47,8 % en el cáncer de recto; TC sin ACE: 50,7 % en el cáncer de colon, 55 % en el cáncer de recto).⁶¹ Lo más importante es que ninguno de los esquemas de seguimiento contribuyó a alargar la supervivencia global. Los autores del estudio llegaron a la conclusión de que controlar la concentración de ACE durante el seguimiento oncológico no es útil, la ecografía abdominal y la radiografía de tórax deberían aceptarse como pruebas de seguimiento y la TC debe limitarse a los casos de sospecha (clínica o de imagen) de recidiva.⁶¹ Estas conclusiones todavía no se han reflejado en las guías de las sociedades científicas.

Los resultados de los metaanálisis generan una cierta confusión.⁵⁷ Los metaanálisis antiguos (publicados entre 2002 y 2014) señalaban que un seguimiento oncológico frecuente puede reducir la mortalidad absoluta (del 25,7 % al 21,8 %) y aumentar el porcentaje de recurrencias resecables (del 5,7 % al 10,7 %). También deberían mejorar el tiempo de supervivencia tras la recidiva (riesgo relativo [RR] 2,13; IC 95 %: 1,24-3,69) y la supervivencia global (HR 0,75; IC 95 %: 0,66-0,86).^52,53,62 Sin embargo, solo uno de los estudios contemplados en el metaanálisis demostró una mejoría de la supervivencia global derivada de la intensificación del seguimiento. Las observaciones de los ECA grandes publicados en los últimos 6 años han influido en los resultados de los últimos metaanálisis, ya que han demostrado que el seguimiento intensivo no mejora los resultados a largo plazo después del tratamiento del CCR.^7,63 Entre estos metaanálisis se encuentra la última versión de la revisión de Cochrane, en la que se analizaron datos de 19 ensayos con 13 216 participantes en total.⁷ Aunque el seguimiento intensivo redujo el número de recidivas sintomáticas (RR 0,59) y aumentó el número de intervenciones de rescate (RR 1,98), no influyó en los criterios de valoración principales (supervivencia relacionada con el CCR y supervivencia global). Además, el aumento de frecuencia de las pruebas de control no influyó en la calidad de vida, el nivel de ansiedad o los síntomas de depresión.⁷ Por lo tanto, cabe afirmar que intensificar el seguimiento oncológico después del tratamiento del CCR no ofrece beneficios relevantes.

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