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Tratamiento farmacológico
Las guías de la GINA han introducido un cambio importante. Ahora, el esquema de tratamiento del asma se ha dividido en 2 rutas basadas en:
1) el uso a demanda o el uso regular y a demanda de un fármaco compuesto por glucocorticoide inhalado y formoterol (enfoque preferido)
2) el uso regular de glucocorticoide inhalado (a demanda solo en el grado 1), en caso de necesidad con LABA y/u otros fármacos. Antes de elegir esta opción terapéutica, se debe valorar la probabilidad del cumplimiento con el régimen de tratamiento diario.
En ambas opciones, se pueden añadir otros fármacos en caso de necesidad: un antileucotrieno, un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o una inmunoterapia sublingual con alérgenos (fig. 1). Cabe destacar que este cambio no se debe a la aparición de nuevos datos científicos, sino a una reinterpretación de los resultados de ensayos clínicos que ya estaban disponibles.
En las guías del NAEPP, el enfoque gradual hacia el tratamiento del asma es similar (fig. 2), pero presenta ciertas diferencias. Independientemente del grado, los enfermos deben tomar un agonista β2 de acción corta (SABA) como tratamiento a demanda, a menos que se haya establecido algo distinto (en los enfermos que están recibiendo un fármaco compuesto por formoterol y glucocorticoide inhalado como tratamiento a demanda o como tratamiento regular y a demanda). De acuerdo con el NAEPP, se puede elegir un tratamiento alternativo si el paciente ya lo está recibiendo, tiene el asma controlada y el tratamiento de elección no está disponible o es demasiado caro, o cuando el paciente prefiera el tratamiento alternativo.
En los enfermos que requieran un tratamiento de grado 5 o 6, se puede considerar el uso de biológicos.
Al igual que en las guías de la GINA, antes de aumentar la intensidad del tratamiento es necesario valorar el cumplimiento potencial del paciente, la técnica de inhalación, la exposición a factores ambientales nocivos y las enfermedades concomitantes.
No obstante, hay varias diferencias importantes que conviene señalar. En las guías de la GINA se ha considerado que todos los enfermos con asma deben recibir un antinflamatorio aunque los síntomas de la enfermedad se produzcan con muy poca frecuencia. Esta recomendación se basa, entre otras cosas, en los resultados de unos ensayos que demostraron que incluso estos enfermos presentan exacerbaciones que se pueden prevenir mediante un antinflamatorio. Por ese motivo, desde 2019 la GINA no recomienda el uso de SABA a demanda en monoterapia. Además, el tratamiento antinflamatorio se asocia a una mayor reducción de síntomas que el uso de SABA en monoterapia. No obstante, las guías del NAEPP siguen aceptando el uso de SABA a demanda en monoterapia para tratar las formas más leves de asma esporádica.
Existe otra diferencia en el manejo en los enfermos en los que el tratamiento a demanda y regular con un fármaco compuesto por formoterol y dosis bajas de glucocorticoide inhalado no es suficiente. Las guías de la GINA recomiendan el uso regular de un fármaco compuesto por formoterol y glucocorticoide inhalado a dosis moderada y el uso a demanda de un fármaco similar, pero con dosis bajas de glucocorticoide inhalado. Sin embargo, las guías del NAEPP recomiendan el uso regular y a demanda de un fármaco compuesto por formoterol y glucocorticoide inhalado a dosis moderadas. Más adelante se indican las diferencias en cuanto a la ITA.
