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Criterios de diagnóstico del SAM
Como resultado de un consenso internacional entre los expertos, en 2019 se definieron 3 criterios de necesario cumplimiento para diagnosticar SAM2,6
1) Presencia de síntomas típicos, recurrentes y graves de activación mastocitaria en ≥2 órganos. Los síntomas típicos son urticaria, enrojecimiento repentino de la piel, prurito, sibilancias, angioedema, congestión nasal, taquicardia, hipotensión y diarrea. Las cefaleas recurrentes y los trastornos de la memoria y de la concentración también pueden considerarse síntomas de SAM. No obstante, su especificidad es baja.
2) Confirmación de la activación mastocitaria excesiva en análisis bioquímicos. El marcador preferido es la triptasa (aumento de concentración sérica ≥20 % y ≥2 ng/ml en 4 h desde la aparición de los síntomas). Otros marcadores son la histamina en suero u orina, los metabolitos de histamina en orina, la prostaglandina D2 en orina, los leucotrienos C4 y E4 en orina y la 11β-prostaglandina F2α en suero. La concentración de prostaglandina D2 en volumen de orina de 24 horas está considerada como el marcador más específico de la activación mastocitaria elevada. Sin embargo, la disponibilidad de la prueba es limitada.
3) Buena respuesta clínica (remisión completa o reducción significativa de las manifestaciones) a estabilizadores de mastocitos o antimediadores, es decir fármacos que inhiben la formación o la secreción de los mediadores en la activación de mastocitos o que bloquean los receptores de estos mediadores. La reacción a los antihistamínicos es fundamental. También se puede considerar la eficacia de los antileucotrienos, los glucocorticoides orales y las cromonas. No obstante, la reacción a estos fármacos es menos específica y también pueden ser eficaces en otras enfermedades similares al SAM.7
En los pacientes que solo presenten síntomas leves y transitorios (que no cumplan el criterio 1) pero que cumplan el resto de criterios, se puede diagnosticar una activación mastocitaria sistémica o localizada; su manejo es similar al del SAM.2 La activación mastocitaria también se puede diagnosticar cuando se observe una respuesta clínica a la administración de adrenalina (después de que otros fármacos fracasaran), siempre y cuando se cumplan los criterios 1 y 2 y se presente una enfermedad mastocitaria primaria (p. ej. mastocitosis sistémica) o una enfermedad mediada por IgE (p. ej. alergia).2
Después de confirmar el diagnóstico de SAM, se debe clasificar el caso concreto en función de su causa. El SAM primario (clonal) se produce como resultado de la proliferación de mastocitos monoclonales (con mutación KIT, CD25+). En la mayoría de casos, se trata de una mastocitosis cutánea (MC) o sistémica (MS). El resto de casos de SAM primario solo cumplen 1 o 2 criterios menores del diagnóstico de MS (tabla). El SAM secundario se define como una activación mastocitaria derivada de otras causas identificables.8 La más frecuente es la hipersensibilidad tipo 1 según la clasificación de Gell y Coombs, con una activación mastocitaria crónica mediada por los anticuerpos alérgeno-específicos IgE.9 Los alérgenos más frecuentes son el veneno de himenópteros, los alimentos y los fármacos. Aunque la activación mastocitaria mediada por IgE y FcεRI se considera la más potente, los mastocitos poseen muchos más receptores en su superficie.10 Las bacterias pueden activar los mastocitos por medio de los receptores de tipo toll (toll-like receptors, TLR) de tipo 2, 3, 4 y 6, el receptor fMLP y el sistema del complemento.11 Los mastocitos también tienen receptores de estrógeno, progesterona, corticoliberina y melanotropina. Por lo tanto, una concentración elevada de estas hormonas puede causar SAM secundario. Algunos fármacos, como los opioides, los miorrelajantes, los agentes de contraste intravenosos, la adenosina o los anestésicos locales, pueden activar los mastocitos por medio del receptor MRGPRX2 (Mas-related G-protein coupled receptor member X2) o de forma directa. Su uso frecuente puede ocasionar SAM secundario. Después de descartar el SAM primario y secundario, se diagnostica el SAM idiopático.9
Algunos pacientes pueden tener SAM primario y secundario simultáneamente. Es una situación bastante frecuente en las personas con alergia al veneno de himenópteros.12,13 Estos enfermos necesitan inmunoterapia crónica, terapia con antimediadores y un kit de rescate con 2 jeringas precargadas de adrenalina.14
| Tabla. Criterios de la OMS para el diagnóstico de la mastocitosis sistémica (2016) |
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Criterio mayor infiltraciones densas y multifocales de mastocitos (aglomeraciones de ≥15 mastocitos) en una biopsia de médula ósea y/o en biopsias de otros órganos (excepto la piel) |
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Criterios menores 1) presencia de mastocitos atípicos en frotis de médula ósea o mastocitos fusiformes en biopsias de órganos internos (excepto la piel) que representen >25 % de todas las formas de mastocitos 2) presencia de la mutación D816V del gen KIT en la médula ósea u otro órgano (excepto la piel) 3) mastocitos en la médula ósea, la sangre u otros órganos (excepto la piel) con expresión de CD2 y/o CD25 4) concentración sérica de triptasa >20 ng/ml (excepto en los enfermos con una neoplasia del sistema hematopoyético concomitante a la mastocitosis) |
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Para establecer el diagnóstico, se deben cumplir 1 criterio mayor y 1 menor, o 3 menores. OMS — Organización Mundial de la Salud |
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