Tratamiento personalizado de los pacientes con AR refractaria: novedades

06.10.2021
Pacjent z trudnym do leczenia RZS. Co nowego wiemy o personalizacji leczenia u tych pacjentów?
prof. Jerzy Świerkot (MD, PhD)

Información del último congreso de la EULAR que se celebró en línea los días 02-05/06/2021.

A pesar de administrar tratamientos de acuerdo con las recomendaciones actuales de la EULAR, seguimos encontrando pacientes con artritis reumatoide (AR) en los que se observa una enfermedad activa. A menudo se dice que estos pacientes tienen una "AR refractaria". Los últimos estudios internacionales confirmaron las necesidades insatisfechas de esta subpoblación de enfermos y desembocaron en la creación de una nomenclatura unificada en 2020. Se considera que la AR es refractaria si se cumplen los siguientes criterios

1. El tratamiento se administra de acuerdo con las recomendaciones de la EULAR, y aun así se fracasa con ≥2 fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) biológicos/dirigidos con distintos mecanismos de acción, después de que hubiera fracasado la terapia con FARME sintéticos convencionales (csFARME), siempre y cuando no hubiera contraindicaciones.

2. Se observan ≥1 manifestación indicadora de una enfermedad activa/progresiva:
a. actividad de la enfermedad al menos moderada (según los índices normalizados DAS28-OB >3,2 o CDAI >10
b. signos que sugieren que la enfermedad es activa (incluidos indicadores de fase aguda, pruebas de imagen)
c. imposibilidad de reducir progresivamente la dosis de glucocorticoides (por debajo de 7,5 mg/d en conversión a prednisona)
d. progresión radiológica rápida (aumento de ≥5 puntos después de 1 año en el método de Sharp modificado por van der Heijde).

3. El reumatólogo y/o el paciente consideran que el manejo terapéutico es problemático.

Se estima que un 5-20 % de los pacientes con AR no responde de forma satisfactoria al tratamiento con ≥2 FARME biológicos/dirigidos. Aproximadamente 1/3 de los pacientes han presentado progresión radiológica, sinovitis activa y síntomas extraarticulares, un 25 % efectos adversos y un 44 % enfermedades concomitantes.

Los datos procedentes de estudios observacionales han señalado que los pacientes resistentes al tratamiento eran más jóvenes y tenían una enfermedad más activa según el índice DAS28. Por otro lado, no se han observado diferencias estadísticamente significativas en otros factores como el sexo, la educación, la duración de la enfermedad y la presencia de FR o anticuerpos anti-PCC. Los pacientes refractarios han utilizado más FARME convencionales, biológicos y dirigidos y dosis más altas de glucocorticoides. La obesidad estuvo ligada a una peor respuesta al tratamiento. Los pacientes refractarios cambiaron de reumatólogo con más frecuencia y pasaron más tiempo hospitalizados.

La AR refractaria afecta a un grupo heterogéneo de pacientes con causas multifactoriales: puede deberse a efectos adversos de fármacos, enfermedades concomitantes, otros síndromes dolorosos crónicos, fibromialgia concomitante, artrosis, falta de cumplimiento con la pauta de los fármacos y factores psicosociales. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que no presentan ninguno de estos factores, en cuyo caso se habla de una verdadera resistencia al tratamiento.

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