Tratamiento personalizado de los pacientes con AR refractaria: novedades - página 2

06.10.2021
Pacjent z trudnym do leczenia RZS. Co nowego wiemy o personalizacji leczenia u tych pacjentów?
prof. Jerzy Świerkot (MD, PhD)

La falta de respuesta a los fármacos administrados puede derivar, entre otras cosas, de la presencia de anticuerpos antifármaco y del cuadro histopatológico de la membrana sinovial.

La personalización del tratamiento es cada vez más viable gracias a que cada vez hay más posibilidades terapéuticas: csFARME, biológicos (anti-TNF, antagonistas del receptor de IL-6, anti-CD20, moduladores selectivos de la coestimulación) e inhibidores JAK.

En los últimos años se han venido publicando estudios que describen intentos de adaptar el tratamiento a la imagen histopatológica de la membrana sinovial de los pacientes con AR. Se han distinguido tres tipos histopatológicos de membrana sinovial: linfoide, mieloide y fibrosante. En los pacientes con el subtipo fibrosante, se ha observado una menor concentración de PCR, pero una mayor fatiga en la escala VAS en comparación con los pacientes con tipo linfoide y mieloide.

Los diferentes subtipos histopatológicos observados en la biopsia inicial están relacionados con fenotipos clínicos, la respuesta a los csFARME, la progresión radiológica a los 12 meses y la demanda de terapia biológica. Actualmente se están intentando encontrar biomarcadores que sirvan para estratificar la respuesta de los pacientes a la terapia biológica. Gracias a los estudios realizados hasta ahora, sabemos que determinar las concentraciones de TNF-α en sangre periférica no sirve para predecir la respuesta al tratamiento con anti-TNF.

En el congreso de la EULAR de este año se presentaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de 16 semanas, en el que después del fracaso de un anti-TNF se utilizó tocilizumab o rituximab (ensayo R4-RA). Antes de iniciar cada terapia, se realizó una biopsia de membrana sinovial con evaluación histopatológica. El fenotipo fibrosante estuvo asociado a una peor respuesta al tratamiento con csFARME y bFARME. Cuando en el estudio histopatológico de la membrana sinovial no se observaron linfocitos B activos o su recuento fue bajo, la eficacia del rituximab fue menor que la del tocilizumab. Sin embargo, cuando se observó una gran cantidad de linfocitos B activos, ambos fármacos demostraron una eficacia similar. Gracias a este tipo de ensayos, en el futuro podremos personalizar mejor la terapia.

En la actualidad se están desarrollando las recomendaciones de manejo en los pacientes con AR refractaria (D2T RA), que abarcarán las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico, y servirán de complemento para las recomendaciones actuales sobre la AR.

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