¿Qué hemos aprendido sobre el tratamiento de la nefritis lúpica?

Información del último congreso de la EULAR que se celebró en línea los días 02-05/06/2021.

Siglas y abreviaturas: EULAR — European League Against Rheumatism, HCQ — hidroxicloroquina, IL — interleucina, LES — lupus eritematoso sistémico, MFM — micofenolato de mofetilo

Durante el congreso de la EULAR de este año, se destacó la necesidad de una terapia óptima y eficaz de la nefritis lúpica. Un 15-30 % de los enfermos con nefritis lúpica no responde al tratamiento estándar. Un 40-50 % de los enfermos que respondieron inicialmente al tratamiento inmunosupresor sufrieron una o más exacerbaciones/recaídas de la enfermedad. Entre 2002 y 2016, <60 % de los enfermos con nefritis lúpica alcanzaron una remisión completa. "Tenemos que luchar por cada nefrona. Cada exacerbación de la actividad de la nefritis lúpica conlleva una pérdida irreversible de muchas de ellas y contribuye al progreso de la insuficiencia renal".

El esquema de tratamiento actual se basa en una terapia secuencial, en la que primero se induce la remisión de la enfermedad y después se administra un tratamiento para mantenerla. Los factores que impiden alcanzar la remisión o prologan el tiempo de tratamiento necesario para alcanzarla son:

• alta actividad del LES y localización de las lesiones (piel, articulaciones),
• fracaso del tratamiento anterior,
• raza (afroamericanos),
• daño de órganos previo.

Normalmente, en la nefritis lúpica de clases III y IV, se utilizan glucocorticoides como terapia de inducción (al principio pulsos de metilprednisolona, después 0,5 mg/kg/día de prednisona oral), ciclofosfamida en pulsos cada 2 semanas o micofenolato de mofetilo. Además, si no hay contraindicaciones, también se administran hidroxicloroquina (5 mg/kg/día, con la posibilidad de reducir la dosis en caso de insuficiencia renal), un tratamiento nefroprotector y un tratamiento adecuado para la hipertensión arterial. En el tratamiento de mantenimiento, se puede utilizar micofenolato de mofetilo o azatioprina (durante un mínimo de 3 años) y dosis bajas de glucocorticoides (normalmente 2,5-5 mg/día de prednisona, que se retira después de lograr la remisión). Con este manejo, se logra la respuesta esperada en un 20-30 % de los enfermos. Sin embargo, un 20-25 % de ellos sufre otra exacerbación en los siguientes 3-5 años. En los siguientes 10 años, un 5-20 % de los enfermos acaban sufriendo insuficiencia renal terminal.

Gracias a los resultados de ensayos clínicos anteriores, sabemos que la remisión rápida de la proteinuria predice una respuesta buena y prolongada al tratamiento. Según los datos del estudio MAINTAIN, el 94 % de los enfermos que alcanzan una proteinuria <0,7 g/día en el mes 12 de tratamiento tendrán una concentración de creatinina ≤1 mg/dl después de 7 años de tratamiento. Actualmente es crucial identificar el grupo de pacientes en los que hace falta modificar el tratamiento. Un ensayo en el que se realizaron dos biopsias renales a cada paciente ha arrojado resultados interesantes. A partir de ellas, fue posible personalizar mejor la terapia.

Los métodos propuestos para modificar la terapia son:

• terapia dirigida a alcanzar un objetivo (treat to target)
• terapia combinada.