¿Qué hemos aprendido sobre el tratamiento de la nefritis lúpica? - página 2

10.01.2022
Co nowego wiemy o leczeniu nefropatii toczniowej?
prof. Jerzy Świerkot (MD, PhD)

Una de las posibilidades es administrar voclosporina. Es un inhibidor de la calcineurina 4 veces más potente que la ciclosporina. No es necesario controlar la concentración de voclosporina en suero, sus metabolitos se eliminan más rápido, influye menos en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, y la FDA ha aprobado su uso en esta indicación. El ensayo AURORA confirmó la eficacia de la voclosporina en una observación de un año. Este fármaco demostró una buena eficacia independientemente de la raza de los pacientes, mientras que los efectos adversos fueron comparables a los del placebo. En el ensayo AURORA1, se comparó el tratamiento clásico de MMF + glucocorticoide + placebo con el tratamiento de MMF + glucocorticoide + voclosporina. Hacen falta más estudios, como el AURORA2, en el que se evaluarán la eficacia y los efectos adversos en una observación de varios años, así como la posibilidad de retirar el fármaco después de conseguir la remisión.

Además, se ha presentado la posibilidad de añadir belimumab al tratamiento clásico (glucocorticoide + MFM o ciclofosfamida + glucocorticoide). Después de 2 años de tratamiento, en el grupo de pacientes en los que se añadió belimumab al tratamiento con MFM, un 14 % más alcanzaron la remisión de la enfermedad.

También hay grandes esperanzas puestas en otros fármacos nuevos

• obinutuzumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el CD20; hasta ahora se ha usado en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica y el linfoma folicular (actualmente, el estudio NOBILITY está valorando su eficacia en el tratamiento de los pacientes con LES en combinación con MFM)
• anifrolumab: un anticuerpo monoclonal que se une al receptor de interferón tipo I, bloqueando la actividad del interferón-α y el interferón-β (estudio TULIP)
• bloqueadores de los componentes del complemento
• fármacos anti-CD40, anti-CD40L
• inhibidores del proteasoma
• inhibidores de IL-17, IL-23
• fármacos anti-BDCA-2.

En 2020 se publicaron unas recomendaciones nuevas sobre el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. Durante el congreso de ese año, en varias ponencias se subrayó que el objetivo terapéutico principal era alcanzar la remisión o al menos una baja actividad del LES. Sigue debatiéndose sobre el concepto de remisión en el LES. Lo óptimo sería alcanzar la remisión clínica e inmunitaria sin necesidad de seguir administrando fármacos. Sin embargo, este efecto terapéutico se consigue muy rara vez. En la práctica clínica cotidiana, la remisión o la baja actividad de la enfermedad se suelen alcanzar utilizando hidroxicloroquina (HCQ) y glucocorticoides.

El diagnóstico rápido de la enfermedad y la implementación de un tratamiento personalizado deberían permitir alcanzar el objetivo terapéutico en un mayor porcentaje de enfermos. Los glucocorticoides siguen siendo fármacos fundamentales para lograr una remisión rápida. Nuestro objetivo es reducir progresivamente las dosis de glucocorticoides, de ser posible hasta retirarlos por completo o administrar dosis bajas (<5 mg en conversión a prednisona). Desgraciadamente, después de 10 años, aproximadamente un 50 % de los pacientes siguen recibiendo glucocorticoides. Reducir la dosis por debajo de 5 mg de prednisona/día es especialmente difícil en enfermos: mayores, con una enfermedad más activa, con afectación cutánea y síntomas musculoesqueléticos, y en los enfermos que comenzaron el tratamiento antes del año 2000. Por otro lado, la alta actividad de la enfermedad al principio de la terapia, las enfermedades concomitantes, el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas, los efectos adversos del tratamiento y la falta de acceso a terapias modernas son factores que favorecen que la actividad de la enfermedad se mantenga alta y que se produzcan exacerbaciones.

Resumen

En el tratamiento de la nefropatía lúpica, conviene recordar las siguientes normas:

• la terapia treat to target ayuda a prevenir la pérdida de nefronas
• repetir la biopsia de riñón de acuerdo con el protocolo establecido y realizar un estudio histopatológico puede ayudar a personalizar la terapia
• puede ser conveniente cambiar el tratamiento secuencial por una terapia combinada.

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