Pruebas de diagnóstico de EP en exacerbaciones de EPOC

Contexto: los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que sufren exacerbaciones presentan síntomas inespecíficos, como tos productiva o no productiva, aumento de sibilancias o empeoramiento de la disnea. La evaluación clínica incluye la búsqueda de desencadenantes de la exacerbación de la EPOC, por ejemplo infecciones de las vías aéreas inferiores, exposiciones ambientales y embolismo pulmonar (EP). Este estudio investigó si la búsqueda activa de EP mejoraría los resultados en los pacientes con exacerbación de EPOC.

Métodos: el estudio SLICE (Significance of Pulmonary Embolism in COPD Exacerbations) fue un ensayo aleatorizado controlado que comparó una estrategia activa para el diagnóstico de la EP, que consistía en una prueba de dímero D —y en caso de ser positiva, una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)— más atención convencional, con la atención convencional sola en los pacientes hospitalizados por una exacerbación de EPOC. Se utilizó un criterio de valoración principal compuesto de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático no mortal, reingreso por EPOC o muerte en los 90 días posteriores a la aleatorización.

Resultados: en total, 746 pacientes fueron aleatorizados a los dos grupos, de los cuales el 98,8 % completaron el ensayo (edad promedio 70 años; 74 % hombres). El criterio de valoración principal se produjo en el 29,7 % de los pacientes del grupo de intervención y el 29,2 % del grupo de control (riesgo relativo 1,02; IC 95 %, 0,82-1,28). La incidencia de TEV no mortal nuevo o recurrente no fue considerablemente distinta entre los 2 grupos (0,5 % vs. 2,5 %; diferencia de riesgo –2,0 %; IC 95 %, entre –4,3 y 0,1). Al día 90, el 25,4 % de los pacientes del grupo de intervención y el 22,9 % del grupo de control reingresaron debido a una exacerbación de EPOC (diferencia de riesgo 2,5 %; IC 95 %, entre –3,9 y 8,9). La muerte por cualquier causa se produjo en el 6,2 % de los pacientes del grupo de intervención y el 7,9 % del grupo de control (diferencia de riesgo –1,7 %; IC 95 %, entre –5,7 y 2,3). En los pacientes en los que se siguió la estrategia de intervención, la prevalencia de la EP fue del 4,3 %; entre aquellos que dieron positivo en la prueba de dímero D y después se sometieron a una APTC, la prevalencia de la EP fue del 8,9 %.

Conclusiones: los autores concluyeron que, en los pacientes hospitalizados por una exacerbación de EPOC, añadir a la atención convencional una estrategia de diagnóstico para detectar EP no mejoró de forma significativa el criterio de valoración compuesto en comparación con la atención convencional sola.

Comentario de los editores de McMaster: entre los sujetos asignados a la estrategia de "buscar EP", se registró una probabilidad pretest de EP alta en muy pocos pacientes (0,3 %), y una probabilidad baja en ~45 %. Por lo tanto, no es sorprendente que la prevalencia general de la EP fuera tan baja (4,3 %) en este grupo y no se observara ningún efecto en los resultados clínicos con esta estrategia. Estos hallazgos reiteran la necesidad de seleccionar cuidadosamente a los pacientes para las pruebas de diagnóstico de EP, independientemente de la situación clínica, sobre todo teniendo en cuenta que la APTC se ha convertido en una prueba de diagnóstico utilizada en exceso y por sistema que puede ocasionar daños (exposición a la radiación, toxicidad del contraste) y es cara.