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Manejo de las exacerbaciones de la EPOC
Los enfermos no informan a sus médicos de todas las exacerbaciones de la EPOC. Sin embargo, incluso las exacerbaciones breves que el paciente considera irrelevantes y no las consulta con su médico influyen de manera negativa en el desarrollo posterior de la enfermedad. Las infecciones, principalmente víricas (normalmente rinovirus) y bacterianas, son una de las causas de las exacerbaciones. Otra es la exposición a la contaminación atmosférica. (...) Las exacerbaciones suelen durar 7-10 días, pero 2 meses después, aproximadamente un 20 % de los enfermos no han recuperado el estado de salud previo a la exacerbación. Las guías mencionan que la suplementación de vitamina D en las personas con déficit disminuye el riesgo de exacerbaciones de la EPOC. Por lo tanto, conviene determinar la concentración de esta vitamina e iniciar la suplementación en caso de necesidad.
En época de pandemia de COVID-19, se han añadido otros métodos que reducen el riesgo de exacerbaciones, como llevar mascarilla, limitar los contactos sociales, lavarse las manos con frecuencia y vacunarse contra la COVID-19 de acuerdo con las recomendaciones locales.
La tabla 6 presenta la clasificación de exacerbaciones. El protocolo fundamental en las exacerbaciones de la EPOC no ha cambiado.
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
1. En todos los enfermos, se debe aumentar la dosis y/o la frecuencia de administración de los broncodilatadores de acción corta (SABA), que se pueden asociar con un anticolinérgico de acción corta (SAMA). En caso de necesidad, se debe utilizar un nebulizador de aire comprimido.
2. En la mayoría de los enfermos (exceptuando los que presenten las exacerbaciones más leves), se debe administrar de forma adicional un glucocorticoide oral durante 5 días en una dosis equivalente a 30-40 mg de prednisona.
3. Se debe administrar un antibiótico en los enfermos:
1) con un aumento del volumen de esputo, un cambio del carácter del esputo a purulento y disnea grave (basta con 2 de estos síntomas si uno de ellos es el cambio del carácter del esputo a purulento) durante 5-7 días
2) que requieran ventilación asistida.
4. En los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación asistida de elección es la no invasiva. Se administra en caso de detectar:
1) acidosis respiratoria (pH de sangre arterial <7,35)
2) disnea grave con síntomas que sugieran fatiga de músculos respiratorios y/o aumento del esfuerzo respiratorio
3) hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia.
5. En los enfermos hospitalizados, además es necesario:
1) realizar una gasometría arterial y una radiografía de tórax
2) en caso de necesidad, añadir oxigenoterapia: el valor objetivo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SpO2) es de 88-92 % (se requiere un control por gasometría para valorar la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial [PaCO2])
3) controlar el equilibrio hídrico
4) en caso de indicaciones, administrar heparina VSc como prevención antitrombótica.
6. Entre 1 y 4 semanas después del alta hospitalaria, hay que valorar la capacidad de esfuerzo del enfermo y las indicaciones para incluirlo en un programa de rehabilitación.
| Tabla 6. Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC | |
|---|---|
| Gravedad de la exacerbación | Definición/características |
| Leve | Basta con usar broncodilatadores de acción corta |
| Moderada | Hace falta administrar también un antibiótico y/o un glucocorticoide oral |
| Grave | El enfermo requiere hospitalización o visita a urgencias |
| En los enfermos hospitalizados | |
| Sin signos de insuficiencia respiratoria total | Frecuencia respiratoria 20-30/min, sin uso de músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones del estado psíquico, la hipoxemia disminuye después de administrar oxígeno a través de una mascarilla Venturi (28-35 %), sin aumento de PaCO2 |
| Con insuficiencia respiratoria aguda total, potencialmente no mortal | Frecuencia respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, alteración del estado psíquico, la hipoxemia no remite después de administrar oxígeno a través de una mascarilla Venturi o requiere administrar >40 % de oxígeno en mezcla respiratoria, PaCO2 elevada en comparación con el valor inicial o >60 mm Hg, o acidosis (pH <7,25) |
| PaCO2 — presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial | |
Bibliografía:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2022 Report; https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/2. Śliwiński P., Górecka D., Jassem E., Pierzchała W., Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, Pneumonol. Alergol. Pol., 2014; 82: 227-26
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