Electrocardiograma en miocarditis aguda: del diagnóstico al pronóstico - página 2

En los enfermos con miocarditis que presentaron una elevación del segmento ST de tipo de repolarización precoz, la enfermedad fue considerablemente más leve y el pronóstico fue más favorable que en los enfermos con elevación del segmento ST sin signos de repolarización precoz. La tabla presenta las diferencias en la evolución clínica. Los pacientes con repolarización precoz presentaron concentraciones más bajas de: troponina T, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B y creatina-cinasa que los pacientes sin ella. En cuanto a la capacidad funcional, los primeros se situaron con más frecuencia en la clase NYHA II (78 % vs. 29 %), y con menos frecuencia en la NYHA IV (11 % vs. 24 %).² Por último, la incidencia de dolor torácico y disnea o palpitaciones fue similar en ambos grupos.

Cabe destacar que la resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca está pasando al primer plano en cuanto al diagnóstico no invasivo de la miocarditis. El momento de realizar la RMN cardíaca depende de las posibilidades y condiciones locales, pero la regla general es hacer esta prueba en pacientes estables. En caso de peligro para la vida del paciente, se debe realizar una biopsia endomiocárdica a la brevedad. Las lesiones cardiovasculares en la RMN cardíaca se deben evaluar sobre la base de los criterios de Lake Louise (2018). La RMN cardíaca permite analizar el tejido miocárdico en caso de presentarse necrosis, fibrosis y edema. Estos signos conocidos de miocarditis se pueden diagnosticar mediante la técnica de realce tardío de gadolinio (RT) y secuencias potenciadas en T1 y T2. Gracias a la RMN cardíaca, es posible detectar y estimar fácilmente la extensión de una cicatriz miocárdica. Por otro lado, algunos parámetros del ECG pueden ser útiles para prever las lesiones observadas en la RMN cardíaca y se correlacionan bastante bien con ellas. Algunos signos visibles en la RMNC y el ECG pueden ayudar a pronosticar eventos cardiovasculares graves en el curso clínico de la miocarditis (fig. 3).

Según el estudio de Fisher y cols., los únicos independientes predictores electrocardiográficos de estos eventos en la miocarditis fueron:

1) bajo voltaje de los complejos QRS y
2) ángulo abierto de QRS-T (>90°).³ Probablemente, la explicación es que el ángulo amplio de QRS-T puede reflejar el desequilibrio entre la despolarización y la repolarización ventricular, lo cual puede causar arritmias ventriculares y eventos adversos cardiovasculares.

El bajo voltaje de los complejos QRS en la miocarditis es un factor pronóstico desfavorable, al igual que la elevación del segmento ST persistente durante varios días.

En la figura 3 se ve que el bajo voltaje del complejo QRS es un factor de riesgo independiente de los eventos cardiovasculares graves en la miocarditis, y se correlaciona con la presencia de RT, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y derrame pericárdico.

En la figura 4 presentamos el ECG de una mujer de 33 años previamente sana con miocarditis fulminante, dolor torácico, disnea, insuficiencia cardíaca aguda de progresión rápida e insuficiencia respiratoria progresiva. Después de varias horas, fue necesario intubar y administrar ventilación mecánica. La ecocardiografía reveló una alteración significativa de la función sistólica ventricular izquierda, con FEVI de 10-15 %, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo en el límite (55 mm) y derrame pericárdico (aprox. 10 mm). En el ECG realizado al ingreso (fig. 4) se observó una elevación difusa del segmento ST en todas las derivaciones: pared lateral (I), paredes inferiores (II, II, aVF) y pared anterior (V₂-V₆). Asimismo, se observó una disminución del segmento ST en la derivación aVR y una disminución del segmento PQ en las derivaciones II, aVF y V₂-V₃. Además de las elevaciones difusas del segmento ST, llama la atención el bajo voltaje del complejo QRS, tanto en las derivaciones de extremidades (<5 mm) como en las precordiales (<10 mm). Se realizó una coronariografía urgente que no reveló lesiones en los vasos coronarios. Se trasladó a la enfermo a un centro de referencia para conectarla a oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Desarrolló insuficiencia multiorgánica y falleció. La elevación difusa del segmento ST y el bajo voltaje de QRS se mantuvieron durante todo el registro del ECG (fig. 5).