Caso clínico: varón de 44 años con paro cardíaco

Siglas y abreviaturas: ECG — electrocardiograma, TC — tomografía computarizada

Descripción del caso clínico

Un varón de 44 años, hasta entonces sin tratamiento crónico, sin factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, acudió a urgencias en estado muy grave. La ambulancia que acudió al domicilio del paciente lo encontró tirado en el suelo sin signos de vida. Se observaron respiraciones aisladas, falta de pulso, cianosis central y pupilas dilatadas. El registro del desfibrilador mostró actividad eléctrica sin pulso y después asistolia. Se realizó una reanimación cardiopulmonar hasta que el paciente llegó a urgencias. Se asignaron 3 puntos en la escala de coma de Glasgow. En ese momento se intubó al paciente y se administraron 3 mg de adrenalina iv. (dosis total), 3 mg de atropina iv. (dosis total) y 250 ml de solución iv. de NaCl al 0,9 %. A continuación, se administraron 500 mg iv. de infusión polielectrolítica y oxígeno a 12 l/min. Se realizó un test de antígenos de SARS-CoV-2 con resultado negativo. Según los datos proporcionados por la familia, el paciente llevaba varios días sintiéndose mal, con dolor de cabeza, disnea, dolor torácico y dolor osteoarticular. En los 3 días anteriores había intentado contactar con su médico de familia, pero solo consiguió una teleconsulta en la que le recomendaron hacerse una PCR para descartar la COVID-19. Un día antes tomó amantadina.

Al ingresar en urgencias, la presión arterial era de 80/60 mm Hg después de haber administrado noradrenalina a dosis muy altas (10 µg/min en infusión iv. continua) y líquidos (1000 ml de solución de NaCl al 0,9 %).

La tabla 1 presenta los resultados de los análisis bioquímicos. En el electrocardiograma (ECG, fig. 1) se observaron ritmos variables según el momento; ritmos lentos (desde 40/min) y rápidos (hasta 130/min) de la unión auriculoventricular. El ritmo sinusal se recuperaba de forma temporal. Asimismo, se observó una depresión difusa del segmento ST en varias derivaciones: I, II, III, aVF y V₂-V₆ (mayor en V₄-_V5, hasta 6 mm), así como una elevación del segmento ST en las derivaciones aVR (+3 mm) y V₁ (+1 mm). Inicialmente se sospechó un síndrome coronario agudo: un infarto de miocardio reciente causado por una enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o enfermedad coronaria trivascular.

Se encargó una ecocardiografía urgente, en la que se observó un aneurisma disecante de aorta, con la aorta muy dilatada (hasta 6 cm, aprox. 2 cm detrás de la raíz) y la íntima desprendida y flotante en su luz (fig. 2). También se observó derrame pericárdico detrás de los ventrículos derecho e izquierdo.

Para confirmar el diagnóstico y determinar la localización exacta y el desarrollo de la disección, se encargó una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste (fig. 3) de forma inmediata. Se observó una disección tipo A en la clasificación de Stanford y tipo II en la clasificación de DeBakey, es decir, limitada a la aorta ascendente (fig. 4). Se acordó con el centro de referencia derivar de urgencia al paciente a una clínica de cirugía cardíaca. Durante la espera por el servicio de ambulancia aérea, el paciente sufrió varios paros cardíacos. Cuando el equipo de la ambulancia aérea se hizo cargo del paciente y se produjo otro episodio más, no fue posible restablecer la circulación efectiva y se diagnosticó la muerte del paciente.