Caso clínico: varón de 44 años con paro cardíaco - página 2

Comentario

Los síntomas de la disección aórtica incluyen:
1) dolor torácico, dolor de espalda o dolor abdominal caracterizado por >1 de las siguientes características: inicio repentino, intensidad considerable, carácter punzante o desgarrador
2) signos de disminución de la perfusión: déficit de pulso, presión sistólica distinta en ambas extremidades superiores, déficit neurológico focal (asociado a dolor), soplo diastólico aórtico (nuevo y asociado a dolor), hipotensión o shock.

En los pacientes con shock cardiogénico, dolor retroesternal y disnea, se debe considerar el diagnóstico de:
1) infarto de miocardio
2) aneurisma disecante de la aorta
3) miocarditis
4) miocardiopatía de takotsubo
5) embolismo pulmonar
6) taponamiento cardíaco.

Realizar un ECG como prueba básica y de tamizaje puede facilitar el diagnóstico.
En el paciente en cuestión, después de realizar el ECG, en el que se observó una depresión difusa del segmento ST en ?7 derivaciones con elevación del segmento ST en la derivación aVR, los diagnósticos más probables eran:
1) infarto de miocardio derivado de una enfermedad del tronco principal de la arteria coronaria izquierda o una enfermedad coronaria trivascular
2) aneurisma disecante de la aorta.

En esta situación, se debe realizar una ecocardiografía urgente. En este paciente, la prueba permitió diagnosticar el aneurisma disecante de la aorta. Sin embargo, la ecocardiografía no suele permitir distinguir un síndrome coronario agudo, infarto de miocardio incluido, de una miocarditis o una miocardiopatía de takotsubo.
En las personas con dolor torácico y/o shock cardiogénico, los siguientes factores indican que la disección aórtica es probable:
1) dilatación de la aorta
2) insuficiencia aórtica significativa
3) derrame pericárdico con coágulos.

En algunos casos se observa un engrosamiento de la pared aórtica que sugiere la presencia de un hematoma intramural, o un desgarro de la túnica íntima, que se mueve en la luz de la aorta independientemente del movimiento de la pared, lo cual permite diagnosticar la disección. La disección de la aorta ascendente puede afectar a los orificios de las arterias coronarias y causar isquemia miocárdica (como en el enfermo en cuestión), lo que puede desembocar en trastornos de la contractilidad visibles en la ecocardiografía y dificultar diferenciarla de un SCA.

Conviene subrayar que una imagen normal de la aorta en el ecocardiograma no descarta la disección.
Asimismo, conviene fijarse en un parámetro que puede resultar útil en el diagnóstico diferencial. Se trata de los niveles plasmáticos considerablemente elevados de dímero D (en este paciente era de 18 500 µg/l). Con este cuadro clínico (shock) y este ECG, la concentración muy alta de dímero D debería obligar al médico de guardia a realizar una prueba de imagen urgente, por lo menos un ecocardiograma de cabecera, y más adelante una TC de tórax (con contraste) para descartar el aneurisma disecante de la aorta.

Este trágico accidente puede servir para recordar la existencia de una herramienta sencilla que ayuda a estimar la probabilidad de aneurisma disecante de la aorta en condiciones de urgencias: la puntuación en la escala Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) junto con la concentración de dímero D.1 En la escala AAD-RS se asigna 1 punto por cada uno de los siguientes síntomas: dolor (de tórax / espalda / abdomen), síncope, déficit de flujo; una concentración de dímero D <500 µg/l se considera normal. Si la concentración de dímero D es normal, la obtención de 0 o 1 punto en la escala AAD-RS permite descartar el aneurisma. En ambos casos, la ineficacia del método es del 0,3 % (1 persona con aneurisma por cada 300 en las que se descarta con base en los resultados de esta escala).¹

Finalmente, nos gustaría señalar que este caso es un ejemplo de las tragedias que pueden provocar las teleconsultas en época de pandemia.

Tabla. Resultados de los análisis bioquímicosa
Determinación (unidad)	Resultado	Normab
Leucocitos (mil/mm3)	10,1	Normab
Hemoglobina (g/dl)	14,7	14,0-18,0
Hemoglobina (g/dl)	14,7	14,0-18,0
Plaquetas (mil/mm3)	107	150-400
INR	1,1	0,8-1,2
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) (s)	115	21-35
Proteína C-reactiva (mg/l)	49	<5
Sodio (mmol/l)	148	135-145
Potasio (mmol/l)	4,3	3,5-5,1
ALT (uds./l)	2995	<40
AST (uds./l)	2210	<40
Amilasa (uds./l)	240	<100
Tasa de filtración glomerular estimada (ml/min/1,73 m2)	39	80-120
Troponina T cardíaca (ng/ml)	0,317	<0,014
Dímero D (µg/l)	18 500	<500
Fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) (pg/ml)	835	<92
a Las anomalías se han marcado en color rojo. b Valores de referencia en el laboratorio en el que se realizó la determinación, o valores deseables en el enfermo en cuestión.

Fig.1 ECG realizado en el primer paciente

Fig.2 Ecocardiograma transtorácico, paraesternal eje largo. La flecha señala la túnica íntima desprendida en la luz de la aorta ascendente, aprox. 2 cm detrás de su raíz

Fig.3 Tomografía computarizada de tórax con contraste. Se observa una aorta ascendente dilatada por aneurisma de 55 × 70 mm (A), en la luz de la aorta ascendente se observa la túnica íntima. La flecha (B) señala la disección, la túnica íntima desprendida y flotante en la luz de la aorta

Fig.4 Clasificación de la disección aórtica de Stanford y DeBakey