Caso clínico: varón de 62 años con lesión polipoide en el ciego

Siglas y abreviaturas: EMR (endoscopic mucosal resection) — mucosectomía, NBI (narrow band imaging) — imagen de banda estrecha

Descripción del caso clínico

Un varón de 62 años, sin enfermedades crónicas ni antecedentes familiares de cáncer colorrectal, acude a una colonoscopia de tamizaje. Durante la prueba, se detectó una lesión de aprox. 25 mm de diámetro (fig. 1A i B, vídeo 1) en el ciego.

Fig. 1. Lesión en el ciego con luz blanca (A) y NBI (B)

Vídeo 1

Preguntas y respuestas

Cualquier lesión del intestino delgado debe describirse desde el punto de vista morfológico de acuerdo con la clasificación de París (fig. 2) y, gracias a la imagen de banda estrecha, de acuerdo con la clasificación de NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification), en la que se distinguen los siguientes tipos:

Fig. 3. Clasificación NICE: lesiones tipo 1 (A), tipo 2 (B) y tipo 3 (C) (reimpresión de: Brzozowski T., Bartnik W., Skrzydło-Radomańska B. y cols., Enfermedades del intestino grueso, en: Gajewski P., red., Interna Szczeklika 2021, Cracovia, Medycyna Praktyczna, 2021: 1098 y 1099)

1. tipo 1 (pólipo hiperplásico/serrado; fig. 3A): de color del entorno o más claro; sin vasos o con vasos aislados; patrón de la superficie: manchas oscuras o blancas, o ausencia homogénea de patrón
2. tipo 2 (adenoma; fig. 3B): más marrón que el entorno (debido a la presencia de vasos); se observan vasos marrones que rodean estructuras claras y que pueden corresponderse con los orificios de las criptas; en la superficie se observan estructuras blancas ovaladas, cilíndricas o ramificadas que pueden corresponderse con los orificios de las criptas
3. tipo 3 (cáncer; fig. 3C): marrón o marrón oscuro, a veces con zonas irregulares blanquecinas; se observan áreas con vasos distorsionados o sin vasos; el patrón de la superficie es amorfo o invisible.

Estas son dos escalas fundamentales para evaluar el carácter probable de la lesión del intestino grueso con base en su aspecto macroscópico y para estimar el riesgo de infiltración de la submucosa. Esta evaluación permite seleccionar el tratamiento adecuado para el paciente (endoscópico o quirúrgico). Cabe destacar que los tratamientos endoscópicos actuales, como la disección submucosa endoscópica o la microcirugía endoscópica transanal, pueden servir como tratamiento radical del cáncer colorrectal (cáncer en pólipo) siempre que se cumplan unas condiciones determinadas. En caso de sospechar que la lesión es maligna (tipo 3 en la clasificación de NICE), se debe analizar en un centro especializado mediante la escala Japan NBI Expert Team Classification (JNET), que distingue un subtipo 2B específico para las lesiones con un componente cancerígeno probable pero potencialmente tratables mediante métodos endoscópicos.

Algunas de las lesiones definidas por la clasificación de París se asocian a un riesgo elevado de infiltración de la submucosa. En general, se considera que las lesiones con componente IIc (lesiones deprimidas) generan el mayor riesgo de cáncer colorrectal. No obstante, el tipo mixto IIa + Is también incrementa este riesgo hasta 6 veces. Por otro lado, se considera que el tipo IIa está asociado al menor riesgo de invasión de la submucosa. También es muy importante el análisis de la estructura de la superficie, que puede ser granular o lisa (se considera que esta última se asocia a un mayor riesgo de cáncer). Tampoco podemos olvidarnos del riesgo ligado a la localización. Se estima que las lesiones ubicadas en el colon sigmoide y el recto conllevan un mayor riesgo de cáncer.

Según la clasificación de París, la lesión detectada en el paciente en cuestión es una lesión tipo IIa de superficie granular. No se observa depresión (componente IIc), aunque la granulación puede causar esa impresión. Teniendo en cuenta que se localiza en el ciego, el riesgo de presentar tejido canceroso se puede considerar muy bajo (<1 %). En la NBI se confirmó que era una lesión tipo 2 según la clasificación de NICE, probablemente un adenoma. Se extirpó en el momento, durante la misma prueba, una vez se confirmó que el paciente no tomaba fármacos antiplaquetarios ni anticoagulantes.

Pregunta 2

Fig. 4. Lesiones inyectadas

Se inyectó en la lesión (fig. 4, vídeo 2) una solución de alta densidad con colorante azul para

1. aumentar la seguridad de la intervención
2. aumentar las probabilidades de realizar una intervención completa
3. facilitar la valoración de los márgenes de la lesión
4. las respuestas A y B son correctas, la C es errónea
5. las respuestas A, B y C son correctas

Vídeo 2

La técnica adecuada para eliminar lesiones tipo IIa mayores de 20 mm es la mucosectomía (EMR) en fragmentos, con inyección previa. El líquido inyectado en la capa submucosa antes de la resección hace que la lesión asociada a la mucosa "se aleje" de la capa muscular, lo que reduce el riesgo de causar daños térmicos en las capas más profundas de la pared intestinal. De este modo, el riesgo de perforación y síndrome pospolipectomía disminuyen significativamente. Además, usar un líquido de alta densidad aumenta las posibilidades de éxito de la intervención, probablemente porque mejora la visibilidad de la lesión y facilita la colocación de las asas. Cabe recordar que con la técnica EMR es necesario utilizar un asa rígida, ya que las blandas se deslizan de la lesión más fácilmente, lo que incrementa el riesgo de fallos técnicos durante la intervención. Por otro lado, el colorante resalta los bordes de la lesión, lo que facilita realizar una evaluación definitiva antes de la resección y permite valorar de forma fiable si esta ha sido completa.