Caso clínico: varón de 66 años tras cirugía de mesotelioma peritoneal - página 2

El oncólogo con el que colaboro decidió encargar una ecografía. Yo consideraba que las lesiones descritas en la TC también deberían verse en la ecografía, el método mínimamente invasivo que ofrece la posibilidad de realizar una biopsia controlada simultáneamente. Efectivamente, en el receso paracólico derecho encontré una infiltración tisular longitudinal de carácter hipoecogénico, con 63 mm de longitud y hasta 14 mm de grosor (fig. 2A). Además, fue posible revelar en la zona otras 2 proliferaciones tisulares de carácter acústico similar, con un tamaño de 15 y 11 mm (fig. 2B, asteriscos). También observé una pequeña ascitis.

Decidí extender el alcance de la prueba, ya que después de una cirugía tan radical, a veces se pueden encontrar proliferaciones de células neoplásicas por arrastre (también conocidas como metástasis) en las paredes abdominales. En este paciente se confirmó la sospecha. Encontré lesiones de este tipo en 3 zonas a través de las que se habían introducido los instrumentos quirúrgicos. Encontré 3 implantes metastásicos en la pared abdominal delante del colon ascendente. La figura 2C presenta 2 de ellos, de 30 y 12 mm. En el abdomen central, también en la pared abdominal, se observó otra lesión de 17 x 14 mm (fig. 2D). Encontré la hiperplasia más grande (45 × 11 mm) por encima del colon descendente (fig. 2E). En la figura 2F se observa la localización de las lesiones hiperplásicas (flechas) en las paredes abdominales con oclusión del canal del puerto (flecha).

El arrastre de células neoplásicas tras laparoscopia ya se describió en 1978.¹ Al principio de la era de las laparoscopias, esta complicación tenía una frecuencia de aproximadamente el 21 %. En la actualidad, este índice ha disminuido a 1–2 % y no hay una diferencia significativa entre las laparoscopias clásicas y las operaciones con ayuda robótica.^2-6 Normalmente, esta complicación se produce después de cirugías de cáncer de ovario avanzado (47-49 %). En estos casos, los implantes también aparecen antes, después de una mediana de 17 días, mientras que en otros cánceres del aparato reproductor tardan 1,5-21 meses en aparecer.⁶ Seror y cols. no observaron arrastre de células cancerosas a las paredes abdominales en ninguna de las 115 mujeres operadas por robot, lo que debemos considerar un resultado inaudito. A veces se desarrolla una metástasis aislada en el puerto, con metástasis concomitantes en otras zonas de las paredes (lo que se conoce como metástasis sistémica).⁷ La patogenia de las metástasis en el puerto no se ha explicado del todo. Por lo general se considera que es multifactorial. Estas complicaciones les pasan a todos los cirujanos y en todos los tipos de cirugías oncológicas. De momento no se han formulado recomendaciones claras para evitar estos efectos adversos.

El caso presentado es un ejemplo clásico de metástasis en puertos. Yo he detectado estas lesiones después de laparotomías y laparoscopias en un total de 24 pacientes. Por lo tanto, en las pruebas de control propongo realizar una ecografía de la pared abdominal además del estándar de oro que es la TC, sobre todo en los pacientes operados de una neoplasia maligna abdominal. En varias ocasiones, la ecografía me ha permitido determinar la causa del aumento de la concentración del marcador tumoral (no explicado por métodos) y ha sido causa de modificación del manejo.

El mismo día que examiné al paciente que nos ocupa, una mujer de 36 años vino a hacerse una ecografía abdominal. Un mes antes se había sometido a una derivación gástrica a causa de su obesidad, pero ya notaba dolor en la parte izquierda del abdomen desde hacía varios meses. Desde la cirugía redujo 6 kg. No refirió ningún trastorno de micción ni defecación. Aun así, se encargó una colonoscopia. Antes de la cirugía bariátrica, en el centro clínico se realizó una ecografía abdominal que no reveló la causa de las dolencias. Yo tampoco encontré ninguna causa en los órganos de la cavidad abdominal, pero en la pared abdominal de la parte izquierda del abdomen encontré un foco hipoecogénico irregular de 20 mm, con pequeñas calcificaciones y con signos de endometriosis (fig. 3). En esta situación, volví a consultar los datos del historial. Resultó que después del parto por cesárea, la paciente llevaba 10 años tomando anticonceptivos orales. Le propusieron cambiar el método anticonceptivo por un DIU durante 6 meses. Poco después de colocárselo, apareció un dolor agudo que se intensificaba especialmente con los movimientos del tronco. La anamnesis y el resultado de la ecografía describen el típico cuadro clínico de endometriosis de cicatriz. El ginecólogo no había encontrado esta lesión, ya que solo realizó un examen transvaginal. Estos 2 casos demuestran lo engañosa que puede ser la práctica clínica en estas patologías de carácter variable, lo poco que se piensa en las causas de su aparición en la pared abdominal y lo difícil que es alcanzar la curación del mesotelioma peritoneal avanzado, a pesar del uso de un método moderno como la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) y por muy experimentado que sea el cirujano.