Guías ESC y EACTS: resumen

A recordar

Para el diagnóstico de las valvulopatías y el manejo posterior de los pacientes, es fundamental recopilar un historial exhaustivo —incluidos los síntomas de la valvulopatía— y realizar una exploración física adecuada.

La ecocardiografía es la principal prueba para diagnosticar las valvulopatías, así como evaluar su gravedad y el pronóstico. Otros métodos no invasivos, como la resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca o la tomografía computarizada (TC) cardíaca, la fluoroscopia y la determinación de biomarcadores en sangre proporcionan información adicional importante en algunos enfermos. Por otro lado, las pruebas de diagnóstico invasivas (cateterismo cardíaco) distintas a la coronariografía preoperatoria solo se deben llevar a cabo cuando los resultados de las pruebas no invasivas no sean concluyentes. Las pruebas de esfuerzo deben realizarse de forma generalizada en los pacientes asintomáticos.

Se recomienda llevar a cabo una intervención, quirúrgica o transcatéter, en los pacientes sintomáticos (incluidos los síntomas causados por el esfuerzo) si no se prevé ningún problema con ella. En determinados pacientes asintomáticos, la presencia de factores de riesgo predictivos de la progresión rápida de los síntomas justifica el tratamiento invasivo temprano si el riesgo de la intervención se considera bajo.

En los pacientes asintomáticos con valvulopatía grave, es imprescindible controlar estrechamente los signos clínicos, así como las dimensiones y la función de ambos ventrículos, si se considera que el tratamiento invasivo aún no está indicado.

En los pacientes con fibrilación auricular (FA) y estenosis mitral clínicamente significativa o con válvula mecánica, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) está contraindicado; en caso de FA y estenosis aórtica (EA), insuficiencia aórtica (IA) e insuficiencia mitral (IM) o válvula aórtica biológica, 3 meses después del implante se recomienda utilizar ACOD con preferencia sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK).

Al valorar la IA, es necesario realizar un análisis minucioso de la posible dilatación concomitante de la aorta para determinar el tipo y el momento adecuado para la cirugía.

El diagnóstico de EA grave requiere un análisis integrado del gradiente de presiones (el parámetro más importante), el área dela válvula aórtica (AVA), el alcance de las calcificaciones de la válvula, las condiciones de flujo y la función ventricular izquierda.

El equipo cardiológico deberá elegir el tratamiento invasivo más adecuado para la EA considerando las características clínicas (edad, supervivencia prevista, estado general), los aspectos anatómicos, el riesgo relativo del reemplazo quirúrgico de la válvula y el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), la posibilidad de realizar un TAVI por acceso femoral, la experiencia del equipo, los datos sobre los resultados del tratamiento y las preferencias del paciente bien informado.

La valoración cualitativa del área del orificio regurgitante efectivo (ORE) constituye una parte fundamental de la evaluación cualitativa integral y la estratificación de riesgo de los pacientes con insuficiencia mitral (IM) primaria.

La reparación quirúrgica de la válvula mitral es el tratamiento preferible para la IM primaria si se pueden conseguir efectos duraderos. La reparación transcatéter "borde a borde" es una alternativa segura, pero menos eficaz, que se puede considerar en los pacientes con contraindicaciones para la cirugía o riesgo quirúrgico alto.

En los pacientes con IM secundaria, la primera etapa del manejo debe consistir en un tratamiento conservador según las guías de la insuficiencia cardíaca (lo cual incluye la terapia de resincronización si está indicada). Si el enfermo sigue presentando síntomas pese a ello y hay indicaciones para la derivación aortocoronaria (CABG) u otra cirugía cardíaca, se recomienda una cirugía concomitante de válvula mitral. En determinados pacientes se puede considerar la cirugía aislada de la válvula. La reparación valvular transcatéter "borde a borde" se debe considerar en los pacientes inoperables y que cumplan los criterios de mayor probabilidad de respuesta adecuada.

En la actualidad, la comisurotomía mitral percutánea (CMP) es el procedimiento estándar en los pacientes con estenosis mitral (EM) reumática grave y anatomía valvular favorable.

La insuficiencia tricúspide (IT) significativa requiere una intervención invasiva temprana para evitar danos secundarios en el ventrículo derecho.

Durante la operación de una válvula izquierda, se debe intentar tratar la IT. La cirugía aislada de la IT secundaria grave (después de una cirugía de válvula izquierda o no) precisa de una evaluación integral de la enfermedad de base, los índices hemodinámicos pulmonares y la función del ventrículo derecho.

A la hora de elegir entre una válvula mecánica y una biológica, se deben tener en cuenta las características del enfermo, las indicaciones para la anticoagulación indefinida, el riesgo potencial de reintervención y las preferencias del paciente bien informado.

Se debe realizar una evaluación clínica de los pacientes con válvulas artificiales cada año, o lo antes posible en caso de presentarse nuevos síntomas cardiovasculares.