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Tratamiento antiplaquetario
A pesar de numerosos beneficios de la terapia antiplaquetaria doble (TAD), es necesario tener en cuenta sus limitaciones asociadas al riesgo de sangrados. Por esta razón, es muy importante estimar el riesgo de sangrado del paciente y, en su función, establecer el tratamiento óptimo.
Terapia antiplaquetaria doble tras una intervención coronaria percutánea en enfermos con alto riesgo de sangrado
En 2021, en el congreso de la European Society of Cardiology (ESC) se presentaron los resultados del ensayo MASTER DAPT, en el que se comparó la eficacia de la TAD estándar y abreviada en enfermos tras una intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent cubierto de polímero, que presentaron alto riesgo de sangrado. Los resultados se publicaron simultáneamente en The New England Journal of Medicine.1 Fue un ECA abierto, multicéntrico, de no inferioridad (es decir, que responde a la pregunta si la intervención evaluada no es peor). En el estudio se incluyeron 4579 enfermos con síndrome coronario agudo o crónico que fueron sometidos a una ICP exitosa con implantación de stent liberador de sirólimus con polímero biodegradable, sin necesidad de la consiguiente revascularización en caso de otras estenosis en las arterias coronarias, con ≥1 criterio de alto riesgo de sangrado, sin eventos cardiovasculares (CV) adversos, como otro episodio de SCA, reestenosis sintomática en el stent, trombosis del stent, ACV, cualquier revascularización que requiera la prolongación de la TAD, en el 1.er mes después de la ICP.
A los 30-44 días de la ICP, los participantes fueron asignados de manera aleatoria a:
1) el grupo de TAD abreviada, en el cual se suspendió la TAD y se administró la terapia antiplaquetaria simple (TAS) hasta la finalización del estudio; fueron una excepción los enfermos que requerían el uso de anticoagulantes, en los cuales la TAS se administró hasta los 6 meses siguientes a la ICP
2) el grupo de control (TAD estándar), en el cual se continuó la TAD durante ≥5 meses más (6 meses después de la ICP); en enfermos que requerían el uso de anticoagulantes, la TAD se continuó durante ≥2 meses (3 meses después de la ICP), y posteriormente se inició la TAS con ácido acetilsalicílico (AAS) o inhibidor de P2Y12.
En el estudio se evaluaron los 3 principales criterios de valoración
1) eventos clínicos adversos netos: eventos CV adversos (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o ACV) y sangrados graves
2) eventos adversos cardíacos o cerebrales mayores: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o ACV
3) sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (clase 2, 3 o 5 según la clasificación de Bleeding Academic Research Consortium [BARC]).
Los criterios de valoración adicionales fueron los componentes individuales de los tres criterios de valoración principales. La edad promedio de los enfermos incluidos en el ensayo fue de 76 años; un 48 % de ellos fue tratado por SCA, y un 36 % tenía indicaciones de tratamiento anticoagulante. El promedio de criterios de alto riesgo de sangrado fue de 2,1 ±1,1 criterio/persona. Después de la aleatorización, un 54 % de los enfermos del grupo de TAD abreviada utilizó clopidogrel en monoterapia, mientras que en el grupo de control el 78,7 % de los enfermos recibió clopidogrel como componente de la TAD. Los investigadores demostraron la ventaja de la TAD abreviada en comparación con la TAD estándar en lo que se refiere a la disminución del riesgo de sangrados mayores o no mayores de importancia clínica (6,5 % vs. 9,4 %; hazard ratio [HR] 0,68; IC 95 %: 0,55-0,84), sin inferioridad en cuanto a eventos clínicos adversos netos (eventos CV y sangrados; 7,5 % vs. 8 %; HR 0,94; IC 95 %: 0,76-1,15) ni a eventos adversos cardíacos o cerebrales mayores (6 % vs. 6,1 %; HR 0,99; IC 95 %: 0,78-1,26).
En el estudio MASTER DAPT se ha demostrado que en enfermos con alto riesgo de sangrado la reducción en la duración de la TAD no fue inferior a la administración de este tratamiento durante un tiempo estándar, tanto en lo referente a eventos clínicos adversos netos (eventos CV y sangrados), como al riesgo de eventos adversos cardíacos o cerebrales mayores. La TAD abreviada se relacionó con un riesgo más bajo de sangrados mayores o no mayores clínicamente relevantes.
Desescalada de la TAD en enfermos tras un infarto de miocardio tratados con ICP
Desde hace muchos años, la TAD con inhibidores fuertes de P2Y12 sigue siendo la base de tratamiento de los enfermos con SCA. Sin embargo, se realizan numerosos ECA con el fin de establecer la estrategia de manejo óptimo para este grupo. En 2021, en la revista The Lancet se publicaron los resultados del estudio TALOS-MI, en el cual se evaluó la eficacia de la desescalada de la TAD en los enfermos con SCA sometidos a ICP.2 Fue un ECA multicéntrico, abierto, de no inferioridad, que fue diseñado para comprobar si la desescalada de la TAD (cambio de ticagrelor a clopidogrel) no es inferior al uso de la TAD estándar (AAS + ticagrelor). Se evaluó el esquema homogéneo y universal de la desescalada de la TAD, sin valoración de la función plaquetaria ni genotipificación del CYP2C19. En el estudio fueron incluidas 2697 personas de Asia Oriental que cumplían con los siguientes criterios: infarto de miocardio (confirmado con elevación de los niveles de biomarcadores de necrosis), ICP con implantación de stent exitosa, buena tolerancia a la TAD (AAS + ticagrelor) durante 1 mes siguiente a la ICP, ausencia de eventos adversos cardíacos o cerebrales mayores (infarto de miocardio, ACV o revascularización no planificada) y de sangrados durante 1 mes siguiente a la ICP, ausencia de shock cardiogénico, sangrado activo y diátesis hemorrágica.
Después de 1 mes (30 ±7 días) del uso de TAD (AAS 100 mg 1 × d, ticagrelor 90 mg 2 × d), los participantes fueron asignados de manera aleatoria a un tratamiento de 11 meses de duración
1) en el grupo de desescalada: AAS 100 mg 1 × d y clopidogrel 1 × 75 mg
2) en el grupo de control: AAS 100 mg 1 × d y ticagrelor 90 mg 2 × d.
La edad promedio de los participantes fue de aprox. 60 años, los hombres constituyeron un 83 % de ellos. El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se presento en un 54 % de los enfermos.
A los 12 meses se observó en el grupo de desescalada de TAD un riesgo más bajo de aparición del criterio de valoración principal (riesgo de muerte por causas CV, infarto de miocardio, ACV o hemorragia en clase 2, 3 o 5 según la clasificación de BARC, evaluados conjuntamente) en comparación con el grupo de control (4,6 % vs. 8,2 %; HR 0,55; IC 95 %: 0,40-0,76). No se observó una diferencia sustancial en cuanto al riesgo de muerte por causas CV, infarto de miocardio y ACV (2,1 % vs. 3,1 %; HR 0,69; IC 95 %: 0,42-1,14). El sangrado en clase 2, 3 o 5 según la clasificación de BARC fue más raro en el grupo de desescalada (3,0 % vs. 5,6 %; HR 0,52; IC 95 %: 0,35-0,77), y esta diferencia se derivó del riesgo más bajo de sangrado en clase 2 (2,1 % vs. 3,9 %; HR 0,53; IC 95 %: 0,33-0,85) y en clase 3 según la clasificación de BARC (1,2 % vs. 2,3 %; HR 0,53; IC 95 %: 0,28-0,99); el riesgo de sangrado en clase 5 según el BARC fue similar en ambos grupos (<1 % vs. 0 %; HR 2,95; IC 95 %: 0,03-271,44), al igual que el riesgo de infarto de miocardio (1,0 % vs. 1,6 %; HR 0,59; IC 95 %: 0,29-1,21) y de estenosis del stent (0,2 % vs. 0,2 %; HR 0,97; IC 95 %: 0,20-4,80).
En enfermos estables tras infarto de miocardio, en los que no se presentaron eventos isquémicos ni hemorrágicos, con una buena tolerancia de TAD durante 1 mes siguiente a la ICP, el esquema homogéneo y universal de la desescalada de la TAD sin valoración de la función plaquetaria ni genotipificación del CYP2C19, que consiste en el cambio de ticagrelor a clopidogrel, resultó superior a la TAD con ticagrelor en cuanto a la disminución del riesgo neto de eventos adversos hemorrágicos y sangrado, principalmente debido a la reducción del riesgo de eventos isquémicos.
