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A recordar
El síntoma más frecuente de la trombosis aguda (reciente) del sistema portal es el dolor epigástrico. Otros síntomas menos frecuentes son náuseas, vómitos, aumento de la temperatura corporal, pérdida de apetito e ictericia.
La fiebre, la ascitis, el dolor abdominal durante la palpación, la leucocitosis y el aumento de concentración de lactatos en suero indican isquemia intestinal secundaria a trombosis de la vena porta, lo que supone una indicación para el tratamiento quirúrgico.
Las causas más frecuentes de la trombosis de la vena porta en los pacientes sin cirrosis hepática son neoplasias mieloproliferativas, inflamación en el sistema digestivo (pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, diverticulitis del intestino grueso) o cirugías (bariátrica, esplenectomía).
La ecografía Doppler es prueba de diagnóstico inicial de la trombosis de la vena porta. La tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear con contraste se recomiendan para evaluar la afectación de las venas mesentéricas y descartar el trombo (infiltración) neoplásico en los pacientes con cirrosis hepática y trombosis reciente en el sistema portal.
Si no se detecta una causa evidente de la trombosis, se debe realizar un diagnóstico dirigido hacia los estados de hipercoagulabilidad.
En los pacientes sin cirrosis hepática y con trombosis aguda en el sistema portal, se recomienda el tratamiento anticoagulante para prevenir el crecimiento del trombo y la afectación de la vena mesentérica superior, la isquemia intestinal y la trombosis crónica de la vena porta con hipertensión portal.
En los pacientes con trombosis crónica de la vena porta, se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en caso de:
1) diagnosticar un estado de hipercoagulabilidad
2) afectación por trombo de las venas mesentéricas
3) signos de isquemia intestinal actuales o pasados.
El tratamiento anticoagulante de los pacientes sin trombofilia y causa reversible de la trombosis se debe continuar durante 6 meses como mínimo, y en los pacientes con trombofilia debe ser crónico.
El tratamiento comienza con la administración de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM). En el tratamiento crónico se sugiere usar HBPM o warfarina, o en su defecto, se puede utilizar un anticoagulante oral directo.
En los pacientes con cirrosis hepática y trombosis reciente de las ramas intrahepáticas pequeñas de la vena porta u obstrucción pequena (<50 % de la luz) del tronco de la vena porta, se aconseja realizar un seguimiento (pruebas de imagen cada 3 meses) y considerar el tratamiento anticoagulante en caso de que el trombo progrese.
En los pacientes con cirrosis hepática y trombosis reciente total o parcial (>50 % de la luz) del tronco de la vena porta o mesentérica, se debe considerar el tratamiento anticoagulante para prevenir la progresión de la trombosis.
En los pacientes con cirrosis hepática y trombosis completa aguda del tronco de la vena porta o mesentérica, se sugiere administrar tratamiento anticoagulante durante 6 meses, o durante más tiempo si el paciente va a recibir un trasplante de hígado.
En los pacientes con cirrosis hepática y trombosis crónica de la vena porta, se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en caso de trombofilia congénita diagnosticada, progresión del trombo y antecedentes de isquemia intestinal causada por la afectación trombótica de la vena mesentérica, así como considerar el tratamiento anticoagulante en los pacientes aptos para el trasplante hepático.
Se recomienda usar β-bloqueantes no selectivos para prevenir hemorragias en las varices esofágicas en los pacientes con varices de alto riesgo y trombosis en el sistema portal que requieran tratamiento anticoagulante. En caso de contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes o intolerancias, se puede llevar a cabo un tratamiento endoscópico de las varices esofágicas, aunque esto puede implicar la necesidad de interrumpir el tratamiento anticoagulante en el período perioperatorio.
Los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica de etiología desconocida deben someterse a pruebas de diagnóstico de trombosis de venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari [SBC]), sobre todo si presentan enfermedades concomitantes que aumentan el riesgo de trombosis.
En el SBC, la prueba de elección es la ecografía Doppler. La TC o la RMN con contraste se realizan para determinar la extensión de la trombosis, descartar un trombo neoplásico, evaluar la respuesta al tratamiento anticoagulante y diferenciar el carácter de las lesiones focales en el hígado, así como en caso de sospecha clínica de SBD aunque la imagen de la ecografía Doppler sea normal o no concluyente.
En los pacientes con SBD crónico, se sugiere realizar una ecografía abdominal y un análisis de la concentración de α-fetoproteína (AFP) en suero cada 6 meses para detectar un posible hepatocarcinoma.
En los pacientes con SBD, se recomienda realizar un diagnóstico completo del estado de hipercoagulabilidad (aunque se conozca un factor desencadenante, se deben buscar otros) y una consulta hematológica.
Los pacientes con SBC se deben derivar lo antes posible a un centro de referencia.
En el tratamiento del SBC, en primer lugar se debe implementar un tratamiento anticoagulante. Si fracasa (empeoran la función hepática y/o renal, la ascitis o la encefalopatía hepática), se debe realizar un tratamiento intravascular (TIPS o angioplastia), y si este tampoco resulta eficaz o el paciente desarrolla insuficiencia hepática fulminante, la siguiente opción es el trasplante de hígado.
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