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Paro cardíaco extrahospitalario
Todos los años, en Europa se observan 300 000-700 000 casos de paro cardíaco extrahospitalario (PCE). En la gran mayoría de los casos tiene etiología cardíaca, principalmente asociada a SCA. (...) El pronóstico en este grupo de enfermos sigue siendo incierto.
Hipotermia terapéutica después de una reanimación eficaz
La hipotermia terapéutica (HTT), es decir enfriamiento controlado del cuerpo hasta la temperatura de 32-33 °C durante 24-36 h con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones cerebrales y mejorar el pronóstico y la calidad de vida, se aplica a enfermos inconscientes después de un PCE. Sin embargo, la calidad de los datos científicos que indican los beneficios de esta actuación es baja. En 2021 se publicaron los resultados del estudio TTM2, en el cual se compararon los beneficios y riesgos del uso de HTT en enfermos después del paro cardíaco extrahospitalario. Fue un ECA abierto y multicéntrico, diseñado para determinar si la HTT sería mejor que la normotermia en la disminución del riesgo de muerte en enfermos después del paro cardíaco extrahospitalario. En el estudio participaron 1861 personas después del paro cardíaco extrahospitalario por causas cardíacas o no determinadas, inconscientes (<4 ptos. en la escala Full Outline of Unresponsiveness [FOUR]), con circulación espontánea que se mantiene ≥20 minutos tras la reanimación. Los principales criterios de exclusión fueron: tiempo desde la recuperación de la circulación espontánea hasta el tamizaje >180 min, paro cardíaco sin testigos, asistolia como ritmo inicial.
En promedio, el IAMCEST fue la causa de PCE en un 40,5 % de los participantes. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria al grupo:
1) experimental, en el que se inducía HTT (objetivo de 33 °C) durante 28 h; después de este tiempo, los enfermos fueron calentados hasta la temperatura de 37 °C con una velocidad de 0,33 °C/h
2) de control (normotermia con tratamiento precoz de una fiebre ≥37,8 °C), con el objetivo de mantener una temperatura ≤37,5 °C.
A los 6 meses de observación, el riesgo de muerte por cualquier causa (criterio de valoración principal) no difirió entre los grupos (50 % vs. 48 %; riesgo relativo [RR] 1,04; IC 95 %: 0,94-1,14), al igual que el riesgo de un mal estado funcional (definido como una discapacidad por lo menos moderadamente grave [≥4 ptos. en la escala de Rankin]; RR 1,00; IC 95 %: 0,92-1,09). En el grupo de HTT fueron más frecuentes las arritmias causantes de la inestabilidad hemodinámica (24 % vs. 16 %; RR 1,45; IC 95 %; 1,21-1,75).
En enfermos inconscientes tras el PCE la HTT no disminuyó la mortalidad a los 6 meses en comparación con la normotermia, pero se asoció al aumento del riesgo de arritmias graves en el período intrahospitalario.
Coronariografía en enfermos después de un paro cardíaco extrahospitalario sin elevación del segmento ST en el ECG
El infarto de miocardio es una causa frecuente de PCE. Sin embargo, los beneficios de una coronariografía precoz y revascularización en enfermos con PCE tras una reanimación eficaz, en los que no se observa elevación del segmento ST en el ECG, son inciertos.
En 2021, en el congreso de ESC se presentaron los resultados del estudio TOMAHAWK, simultáneamente publicados en The New England Journal of Medicine.6 Fue un ECA abierto, multinacional y multicéntrico, en el cual se evaluaron los beneficios del uso de coronariografía urgente en enfermos con PCE reanimados con éxito, sin elevación del segmento ST en el ECG. En el estudio participaron 544 personas de ≥30 años, reanimadas, con PCE de etiología probablemente cardíaca, independiente del ritmo (tanto los ritmos desfibrilables, como aquellos no desfibrilables).
Los participantes fueron asignados de manera aleatoria al grupo de coronariografía urgente (realizada cuanto antes) y al grupo de control (coronariografía diferida/planificada: hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, tratamiento según las recomendaciones de cuidados después de la reanimación, con coronariografía diferida en ≥24 h). Se realizó la coronariografía en el 95,5 % de las personas del grupo experimental y en el 62,2 % de las personas del grupo de control. La mediana del tiempo desde el paro cardíaco extrahospitalario hasta la realización de la coronariografía fue de 2,9 h en el grupo experimental y de 46,9 h en el grupo de control. La ICP se realizó en el 37,2 % de las personas en el grupo experimental y en el 43,2 % de las personas en el grupo de control. A los 30 días, el criterio de valoración principal (muerte por cualquier causa) se presentó en el 54 % de los enfermos del grupo experimental y en el 46 % de las personas del grupo de control (HR 1,28; IC 95 %: 1,00-1,63), y el criterio de valoración compuesto adicional (muerte por cualquier causa o déficit neurológico grave) en el 64,3 % de las personas del grupo experimental y en el 55,6 % de las personas del grupo de control (RR 1,16; IC 95 %: 1,00-1,34). La concentración máxima de las troponinas cardíacas en el suero y la prevalencia de sangrado moderado/mayor, ACV y la necesidad de tratamiento de sustitución renal fueron similares en ambos grupos.
La coronariografía precoz en enfermos tras un paro cardíaco extrahospitalario sin elevación del segmento ST no mejora el pronóstico en una observación de 30 días.
Bibliografía:
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