Caso clínico: mujer de 67 años antes de la cirugía de hernia umbilical - página 2

La ascitis, también denominada hidropesía abdominal, es un signo frecuente de baja especificidad, pero de gran importancia, puesto que habitualmente indica una enfermedad avanzada y, en general, un mal pronóstico. La causa más frecuente de derrame peritoneal es la cirrosis hepática, que se da en un 81 % de los casos.¹ En un 10 % de los enfermos de ambos sexos se debe a una neoplasia maligna. En mujeres con ascitis de etiología neoplásica, la causa más frecuente es el cáncer de ovario (38 %), seguido de cáncer de páncreas y de las vías biliares (21 %) y cáncer gástrico (18,3 %).² Los autores de otro artículo proporcionan valores similares, estimando que el cáncer de ovario es la causa de ascitis en el 36,7 % de los casos, el cáncer de páncreas y de las vías biliares en el 21 % de los casos, y el cáncer gástrico en el 18,3 % de los casos. Como las causas más raras (un pequeño porcentaje) se indican: linfoma, neoplasias renales, de pulmón, de próstata, de vejiga y sarcoma de tejidos blandos.³ Una característica muy común del cáncer de ovario es la propagación de la neoplasia a través de la cavidad peritoneal. Shen-Gunther y Mannel analizaron un grupo de 125 mujeres con tumores ováricos. Se observó la presencia de rastros de ascitis en el 9 % de las 57 mujeres con lesiones benignas, en el 58 % de las 12 mujeres con tumores borderline y en el 73 % de las 56 mujeres con neoplasias malignas. El valor predictivo de ascitis para el diagnóstico de cáncer de ovario es del 95 % para el resultado positivo y del 64 % para el resultado negativo. Tras excluir del análisis los tumores borderline, estos porcentajes fueron del 95 % y el 73 %. Además, se advirtió que la ascitis se presentó en el 17 % de las enfermas con cáncer en estadio I y II y en el 89 % de las enfermas con cáncer en estadio III y IV. También se observó una relación entre la gravedad de ascitis y el estadio de la neoplasia, puesto que en el primer grupo en la cirugía se observó la presencia de <0,5 l de líquido ascítico, mientras que en el 66 % de las personas del segundo grupo el volumen del líquido superó este valor.⁴ En la figura 1E se presentan —en 2 proyecciones— masas patológicas en la pelvis menor (flechas) en la enferma descrita en el presente caso (B – vejiga). El diagnóstico se estableció por laparoscopia con toma de muestras. La concentración del antígeno CA‑125 fue de 4345 uds./ml: en enfermos con cirrosis hepática y ascitis se observan valores significativamente más bajos.⁵

Los datos presentados demuestran que el diagnóstico de cáncer de ovario avanzado en una persona con ascitis sigue siendo un reto. En la actualidad, la ecografía abdominal no permite utilizar solo una sonda convexa, y para una mejor evaluación de las estructuras superficiales se debe utilizar también una sonda lineal de 7‑12 MHz. De acuerdo con mi experiencia, para un examen dirigido hacia el diagnóstico de ascitis subclínica deben utilizarse 2 sondas abdominales estándar: convexa (1‑6 MHz) y lineal (7‑12 MHz), eligiendo para esta última el preset de ecografía intestinal. Se deben aplicar presiones diferentes con la sonda. Puede ser difícil detectar la presencia de un pequeño derrame peritoneal con una presión más fuerte, puesto que de esta manera se empuja el líquido a profundidades mayores. Por esta razón, en primer lugar se debe evaluar la situación directamente detrás de la pared abdominal, alternando el movimiento de la sonda sin aplicar presión y con una presión leve. Para estos fines es útil principalmente la sonda lineal. A continuación, se debe examinar con la sonda convexa toda la cavidad peritoneal con sus recesos y los órganos evaluados en una ecografía abdominal estándar, prestando especial atención en la zona prediafragmática, el receso hepatorrenal (de Morrison) y esplenorrenal, fosas ilíacas y hoyuelos en la pelvis menor. También es posible aprender a diagnosticar ascitis subclínica durante un curso teórico‑práctico de 8 h, aunque en el curso descrito por Salmi y cols. se utilizó únicamente la sonda convexa.⁶ Se consideró ascitis subclínica la presencia de 1-2 cm de líquido que rodea el hígado, bazo, espacio entre las asas intestinales o la pelvis menor. La sonda se colocó en 5 localizaciones: sobre el diafragma por el lado derecho e izquierdo, en ambas fosas ilíacas y en la zona suprapúbica. Cabe subrayar que los resultados pueden ser sustancialmente peores si el líquido acumulado en estás áreas es ecogénico, puesto que en el trabajo mencionado los exámenes se realizaron en enfermos con cirrosis hepática descompensada.