Guías 2020-2021: procedimiento diagnóstico en alveolitis alérgica extrínseca - página 2

7. Se sugiere no basarse únicamente en la evaluación de los niveles de la inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina A (IgA) específica para el antígeno causante determinado para confirmar o descartar el diagnóstico de AAE. [D/MB]

Comentario: la falta de estandarización es la mayor desventaja de las pruebas serológicas. En caso de que la anamnesis dirigida a la exposición a mohos no dé resultados definitivos, la detección de IgG/IgA específicas para este antígeno, junto con la imagen típica de la TCAR o la identificación del antígeno en el ambiente del enfermo, incrementa la probabilidad de AAE. No obstante, no hay datos que confirmen la repetitividad y la precisión de la determinación de IgG/IgA específicas en el diagnóstico de AAE.

Los expertos de ATS/JRS/ALAT sugieren determinar los niveles séricos de IgG específicas para los antígenos potencialmente causantes de AAE, pero también es una recomendación débil, basada en la evidencia de calidad muy baja.

8. En enfermos con sospecha de AAE se sugiere no realizar pruebas de provocación por inhalación con un antígeno determinado para confirmar el diagnóstico. [D/MB]

Comentario: las limitaciones principales de las pruebas de provocación en el diagnóstico de AAE incluyen la falta de estandarización del procedimiento, así como de estandarización y validación de antígenos, y la falta de criterios validados para el resultado positivo.

9. Se sugiere no realizar el test de proliferación linfocitaria en enfermos con sospecha de AAE para confirmar el diagnóstico. [D/MB]

Comentario: las limitaciones principales de la utilidad de este test en la AAE incluyen la falta de estandarización y validación de antígenos, así como de estandarización del procedimiento, la falta de criterios validados para el resultado positivo, y la falta de ensayos que confirmen su utilidad en el diagnóstico de AAE.

10. Para confirmar AAE se sugiere evaluar conjuntamente la imagen de TCAR característica de AAE y los datos clínicos, y no basarse únicamente en la imagen de TCAR. [D/MB]

Comentario: la imagen de TCAR característica de AAE incluye nódulos intralobulillares, áreas con patrón en vidrio deslustrado, patrón en mosaico, signos de atrapamiento aéreo y patrón de queso de cabeza de jabalí (headcheese sign). En la evaluación de la probabilidad de AAE se deben tomar en cuenta: la prevalencia de la enfermedad en una región determinada, los datos de la anamnesis, el cuadro clínico y la imagen de TCAR.

11. Se sugiere que el diagnóstico de enfermos con sospecha de AAE sea realizado por un equipo compuesto de médicos de distintas especialidades. [D/MB]

Comentario: se debe considerar la participación de distintos especialistas en el análisis del caso, si tras haber analizado los datos de la anamnesis y el cuadro clínico no es posible establecer el diagnóstico seguro de AAE. Esto aumenta la certeza del diagnóstico y facilita la toma de decisiones relativas a las exploraciones complementarias, como broncoscopia o biopsia pulmonar quirúrgica.

12. Se sugiere no realizar un análisis rutinario de lavado broncoalveolar (LAB) con el fin de confirmar el diagnóstico en enfermos con datos de la anamnesis típicos de la exposición a antígenos causantes, con la sintomatología típica y con la imagen de TCAR típica. [D/MB]

Comentario: el estudio de LAB puede facilitar el diagnóstico diferencial, sobre todo de AAE sin fibrosis (p. ej. ayudando a descartar la infección). No obstante, en enfermos con alta probabilidad de AAE el estudio de LAB aporta poca información diagnóstica adicional. Para determinar el diagnóstico definitivo de AAE es suficiente constatar la compatibilidad de los datos de la anamnesis con los síntomas y la imagen de TCAR típica.

La presencia de linfocitosis en LAB:
1) no es lo suficientemente sensible ni específica para descartar o confirmar AAE
2) puede aumentar la certeza diagnóstica si se ha identificado el antígeno causante y la imagen de TCAR es típica de AAE
3) en muchas situaciones puede facilitar el diagnóstico, por lo que ante la incompatibilidad de los datos de la anamnesis con la imagen de TCAR (p. ej. antígeno causante no identificado e imagen de TCAR típica de AAE) se debe considerar la broncoscopia
4) puede ayudar a descartar los diagnósticos alternativos (p. ej. fibrosis pulmonar idiopática [FPI], cuando el recuento de linfocitos es alto).

Los expertos de ATS/JRS/ALAT recomiendan analizar la linfocitosis en LAB en caso de AAE sin fibrosis, mientras que en caso de AAE con fibrosis lo sugieren.

13. Si la interpretación de todos los datos disponibles (síntomas clínicos, imagen radiológica, resultados de las pruebas de laboratorio y de la broncoscopia) no permite establecer el diagnóstico, se sugiere considerar la biopsia pulmonar. [D/MB]

Comentario: los métodos disponibles incluyen la biopsia transbronquial durante la broncoscopia, criobiopsia y biopsia pulmonar quirúrgica. Estas se han enumerado según el aumento tanto de la eficacia diagnóstica, como del riesgo de complicaciones. Se debe considerar la relación riesgo-beneficio de la biopsia, especialmente en AAE sin fibrosis y en AAE avanzada. En algunos enfermos con AAE con fibrosis se observa la imagen histopatológica de neumonía intersticial inespecífica (NII) o de neumonía intersticial usual (NIU). Las muestras de la biopsia deben examinarse detenidamente con el fin de detectar lesiones características de AAE (p. ej. de granulomas mal formados sin características de necrosis y con células gigantes multinucleadas, o fibrosis intralobulillar).

Las lesiones aisladas, como granulomas poco numerosos sin características de necrosis o pequeños focos de neumonía organizada pueden presentarse también en otras enfermedades pulmonares intersticiales y no son lo suficientemente específicos como para establecer el diagnóstico. Los resultados del estudio histopatológico deben interpretarse en el contexto de datos clínicos y radiológicos.

Los expertos de ATS/JRS/ALAT sugieren realizar la biopsia pulmonar transbronquial en casos de AAE sin fibrosis. No se han formulado recomendaciones asociadas a la criobiopsia, pero para las situaciones en las cuales la interpretación de los resultados de todas las demás pruebas diagnósticas no permite establecer el diagnóstico sugieren la biopsia pulmonar quirúrgica. No se han formulado recomendaciones relativas a la biopsia pulmonar transbronquial para los casos de AAE con fibrosis. Se sugiere la criobiopsia y, si la interpretación de los resultados de las demás pruebas no permite establecer el diagnóstico, la biopsia pulmonar quirúrgica. Ambas recomendaciones son débiles y se basan en datos de calidad muy baja.

14. En caso de enfermos con sospecha de AAE se sugiere que los resultados de la biopsia sean interpretados por un grupo de médicos de distintas especialidades junto con los demás datos clínicos (cuadro clínico y radiológico). [D/MB]

Comentario: las limitaciones de la biopsia pulmonar incluyen la variabilidad de la interpretación de la imagen histológica entre distintos anatomopatólogos, la diferencia en el tamaño y la calidad de las muestras tomadas durante la biopsia, y la presencia esporádica de patrones atípicos, característicos de otras neumonías intersticiales.