Profilaxis posexposición de las enfermedades infecciosas: hepatitis B - página 2

Profilaxis posexposición

Tras la exposición al VHB, se puede aplicar tanto la profilaxis específica, como la inespecífica, las cuales disminuyen significativamente el riesgo de infección.

Profilaxis inespecífica

El objetivo de la profilaxis inespecífica es reducir al máximo el contacto con el material infeccioso y disminuir la cantidad del material infeccioso al que fue expuesto el paciente. Por esta razón, en caso de exposición cutánea se debe evitar el control de sangrado y la extracción de sangre de la herida. La herida debe enjuagarse con una cantidad abundante de agua o lavarse con agua y jabón. Después de la exposición de las mucosas (salpicadura), estas deben enjuagarse varias veces con agua o solución de NaCl al 0,9 %. Aunque la eficacia de los antisépticos en la profilaxis posexposición de las infecciones por VHB no ha sido confirmada, su uso no está contraindicado.¹⁷ Adicionalmente, en caso de heridas se debe evaluar el riesgo de tétanos e instaurar un procedimiento profiláctico adecuado.

Profilaxis específica

En el marco de profilaxis específica se puede emplear la profilaxis pasiva con HBIG, o la profilaxis activa, es decir la vacuna contra la VHB. También es posible emplear los dos métodos a la vez, es decir la profilaxis activo-pasiva. Tanto la profilaxis activo-pasiva, como la vacunación en sí misma se consideran muy eficaces. Aunque se ha demostrado que el uso de la HBIG sola previene con eficacia la infección por VHB, esta suele utilizarse en combinación con la vacuna.¹⁷ En caso de personas vacunadas varias veces con una falta confirmada de la respuesta a la vacuna, en la profilaxis posexposición se utilizan 2 dosis de HBIG administradas en un intervalo de 4 semanas (tabla 2).¹⁸ (...) Las vacunas contra el VHB pueden utilizarse en el marco de profilaxis posexposición según los esquemas propuestos por los fabricantes.²² La eficacia de la profilaxis depende sobre todo del tiempo desde la exposición, por lo que de acuerdo con las guías de los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) tanto la vacuna, como la HBIG deben administrarse cuanto antes, es decir óptimamente en las primeras 24 h desde la exposición. Hasta el momento no se ha establecido el tiempo máximo después del cual la profilaxis deja de ser eficaz. Algunos estudios indican que la profilaxis es eficaz hasta los 7 días desde el pinchazo de aguja o la exposición vertical, y hasta los 14 días desde el contacto sexual con una persona infectada por VHB.¹⁷ De esta manera, se debe considerar la profilaxis posexposición también en un período más largo tras la exposición. La vacuna y la HBIG pueden administrarse simultáneamente, pero en distintas áreas anatómicas del cuerpo.²³

La decisión sobre la implementación de la profilaxis posexposición de VHB y sobre su tipo depende del estado serológico de la persona que ha sido fuente de exposición, del historial de inmunización de la persona expuesta (tabla 2) y del tipo de exposición, incluido el tipo de material infeccioso (recuadro).²⁴

Tipos específicos de exposición

En el marco de profilaxis posexposición de la hepatitis B se pueden distinguir varios tipos específicos de exposición, como exposición laboral, exposición vertical, así como contactos domésticos o sexuales con una persona con infección crónica por VHB.

Exposición laboral

En caso de exposición laboral, se debe reportar el incidente al supervisor y anotarlo en la documentación. Las pruebas dirigidas hacia la infección por VHB (antígeno HBs, anticuerpos anti‑HBc y anti‑HBs) en el personal médico pueden realizarse en el centro de salud donde este trabaja, siempre y cuando esto no demore la implementación de profilaxis posexposición.²⁵

Si se conoce la fuente de exposición, se debe extraer la sangre del paciente para las pruebas. Si esto no es posible, es necesario derivar al paciente a un centro especializado con el fin de efectuar las pruebas. Si la persona que es fuente de exposición está consciente, debe dar su consentimiento escrito para la realización de las pruebas. Si la fuente de exposición es una persona <16 años, dicho consentimiento debe ser concedido por sus tutores legales. En caso de personas de 16‑18 años, se necesita el consentimiento conjunto (tutores legales y la persona examinada).²⁶

Contacto doméstico con una persona infectada por VHB

Todas las personas que comparten hogar con un portador de VHB deben vacunarse contra la hepatitis B según el esquema de vacunación estándar. Se recomienda administrar adicionalmente la HBIG solo en caso de personas expuestas a los fluidos corporales que son considerados infecciosos: en este grupo de pacientes, los neonatos son un caso especial. Los niños que recibieron por lo menos 2 dosis de la vacuna se consideran inmunizados, por lo que ya no necesitan profilaxis adicional. Sin embargo, los niños que recibieron solo 1 dosis de la vacuna necesitan recibir la otra, si desde la última dosis han transcurrido por lo menos 28 días, o 1 dosis de HBIG, si el intervalo entre las dosis de la vacuna es demasiado corto. En niños no vacunados se debe aplicar simultáneamente la HBIG y la vacuna, y luego completar el ciclo de vacunación.²⁴

Contactos sexuales

Según los CDC, en Estados Unidos los contactos sexuales siguen siendo considerados una de las vías de infección por VHB más frecuentes.¹⁷ En caso de este tipo de exposición se debe seguir el esquema general de manejo (tabla 2), teniendo en cuenta el riesgo de otras enfermedades de transmisión sexual. En caso de contactos sexuales con una persona con hepatitis B aguda, se puede administrar la HBIG hasta las 2 semanas desde la exposición.

Exposición maternofetal

En caso de exposición maternofetal es necesario tener en cuenta que la transmisión de VHB se produce en mujeres con hepatitis B tanto aguda, como crónica. El mayor riesgo de infección vertical se presenta en los hijos de mujeres con hepatitis B aguda en el período perinatal y de mujeres con hepatitis B crónica en las que se haya detectado la viremia alta, los niveles altos del antígeno HBs, o la presencia del antígeno HBe. La infección por VHB puede producirse in utero (raramente, en un 3‑4 % de los casos), durante el parto (con mayor frecuencia) y después del parto. El riesgo de infección vertical depende también de varios otros factores, como la replicación del virus, la toma de fármacos (p. ej. inhibidores de la replicación del VHB o inmunosupresores), la aplicación de procedimientos intervencionistas durante el embarazo y el tipo de exposición durante el parto.²⁷

Según las recomendaciones actuales, los neonatos de las mujeres HBsAg positivas expuestos a la infección vertical deben recibir 1 dosis de vacuna contra la hepatitis B y HBIG en distintas áreas anatómicas del cuerpo, idealmente en las primeras 12 h de vida. Estas recomendaciones también aplican para niños prematuros. No obstante, hay que tener en cuenta que en caso de los neonatos con un peso al nacer <2000 g el esquema de vacunación contra la hepatitis B consiste en la administración de 4 dosis de vacuna.¹⁷ La eficacia de la vacuna y HBIG en la prevención de la infección por VHB contraída de la madre es muy buena. Si no se aplican medidas de prevención, la infección se produce en un 70‑90 % de los hijos de mujeres HBsAg positivas. La profilaxis permite disminuir este porcentaje hasta un 5‑10 %. En caso de mujeres HBeAg negativas, menos infecciosas, que no se han sometido a ningún procedimiento profiláctico, se infecta 1/3 de sus hijos. La vacuna sola, aplicada después del parto, previene la infección en un 95 % de los casos. La administración de inmunoglobulina específica disminuye adicionalmente este riesgo y está justificada incluso hasta el día 7 desde el nacimiento del niño.²⁸

Lo más importante en el manejo del neonato es la posterior observación, con el fin de descartar una infección por VHB crónica y asintomática. En la práctica se recomienda realizar las pruebas tras completar el ciclo de vacunación del lactante, es decir a edad de 9‑12 meses.¹⁷ Con mayor frecuencia, basta con determinar HBsAg y los niveles de anticuerpos anti‑HBs. Los niños HBsAg negativos y con niveles protectores de anticuerpos anti‑HBs (≥10 UI/l), se consideran inmunizados, por lo que no necesitan someterse a otras pruebas diagnósticas. En cambio, los niños HBsAg negativos que no lograron producir los niveles adecuados de anticuerpos (<10 UI/l) deben recibir vacunación adicional: segunda serie de 3 dosis de vacuna. Las determinaciones deben repetirse 1-2 meses tras completar todo el ciclo. Según las guías estadounidenses más recientes, en este caso se debe administrar 1 dosis de vacuna.²⁹ Los niños HBsAg positivos deben estar bajo una observación permanente. No se deben determinar los anticuerpos anti‑HBc, puesto que los anticuerpos de la madre pueden mantenerse incluso hasta los 24 meses de vida del niño. No se recomienda determinar el ADN del VHB, puesto que no es necesario. Para un eventual tratamiento se clasifican los niños >2 años.¹⁷

Resumen

El VHB es el agente más infeccioso que se transmite por vía hematógena: para que se produzca la infección basta con una cantidad residual e invisible a simple vista del material infeccioso que pasa al sistema a través de la piel o las mucosas dañadas. Las consecuencias de la infección pueden ser muy graves. Una infección aguda puede asociarse a una tasa de mortalidad alta por hepatitis fulminante, mientras que el desarrollo de una infección crónica conlleva el riesgo de cirrosis hepática y cáncer primario de hígado. En la actualidad, es posible prevenir las infecciones por VHB con mucha eficacia. La más eficaz es la profilaxis primaria mediante vacunación. La profilaxis posexposición, que puede consistir en la administración de vacunas, inmunoglobulinas específicas o la aplicación de profilaxis activo-pasiva, tiene una eficacia similar. En la actualidad, la profilaxis posexposición se utiliza en los neonatos hijos de mujeres con el antígeno HBs positivo y tras la exposición, sobre todo laboral del personal de salud.