Mujer de 20 años con anemia y trombocitopenia - página 2

Comentario

En el hemograma automatizado se observó anemia normocítica moderada (hemoglobina 9,4 g/dl, volumen corpuscular medio [VCM] dentro de la normalidad) y trombocitopenia importante (recuento de plaquetas 13 000/µl). Los niveles de leucocitos y de sus subpoblaciones son normales. Además, los resultados del contador automático demostraron la presencia de anisocitosis (aumento en la amplitud de distribución eritrocitaria [RDW‑SD y RDW‑CV]), la presencia de eritroblastos aislados y reticulocitosis importante (recuento de reticulocitos 480 000/µl con el límite superior de la normalidad de aprox. 100 000/µl). Como en cada caso de alteraciones inexplicadas en el hemograma, se ha realizado el frotis manual de sangre periférica. En el examen microscópico del frotis se observaron eritroblastos acidófilos (ortocromatófilos), esquistocitos, policromatofilia (coloración heterogénea de eritrocitos causada por una hemoglobinización incompleta). La reticulocitosis, presencia de eritroblastos en sangre y policromatofilia indican una eritropoyesis intensa en la médula, lo que —tras descartar el sangrado— indica la presencia de anemia hemolítica. Los esquistocitos (o fragmentocitos) son fragmentos de eritrocitos de distinto tamaño. Su presencia en el curso de hemólisis indica la anemia hemolítica microangiopática (AHMA), en la cual la fragmentación de eritrocitos se produce dentro de la microcirculación anormal. La coexistencia de trombocitopenia grave indica la microangiopatía trombótica (MAT), en la cual el daño de los pequeños vasos se debe a los microtrombos que desgastan las plaquetas. La MAT es un grupo heterogéneo de enfermedades, tanto primarias como secundarias (p. ej. inducidas por fármacos). La forma adquirida más frecuente de MAT en adultos previamente sanos es la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), también llamada la PTT inmune. Es una enfermedad autoinmune en cuya patogenia desempeñan un papel importante los anticuerpos inhibidores frente a la metaloproteasa ADAMTS13, una enzima que cliva los multímeros ultragrandes del factor de Von Willebrand (UlvWF). Su déficit importante en la PTT (actividad <10 %) causa la aparición de UlvWF en plasma, los cuales se unen a las plaquetas provocando agregación plaquetaria.

En este caso, la presencia de anemia explica debilidad y palidez, la trombocitopenia explica las petequias, y la hemólisis, la ictericia esclerótica (debido a la posible hiperbilirrubinemia). Además, lo que es relativamente frecuente en PTT, la enferma tiene fiebre y síntomas del sistema nervioso central que son el resultado de trombosis en la microcirculación cerebral. Sobre la base del cuadro clínico y los resultados de hemograma, se debe considerar que el diagnóstico más probable en esta enferma es la PTT.

En el diagnóstico diferencial de PTT se toman en cuenta sobre todo: otras MAT (incluido el síndrome hemolítico-urémico [SHU] y la PTT congénita [síndrome de Upshaw-Schulman] con disminución de la actividad de ADAMTS13 sin autoanticuerpos, la cual puede presentarse en la edad adulta), síndrome de Evans (coexistencia de la anemia hemolítica autoinmune y la trombocitopenia inmune), coagulación intravascular diseminada y síndrome antifosfolipídico catastrófico. La anemia puede presentarse en la trombocitopenia inmune (PTI), pero con mayor frecuencia se debe al déficit de hierro a causa de sangrados (anemia microcítica sin reticulocitosis). La PTI en el síndrome de Evans (que es raro) se acompaña de anemia hemolítica autoinmune, que se caracteriza por la presencia en el frotis de esferocitos, y no de esquistocitos. La anemia en leucemia aguda se debe a las alteraciones en la eritropoyesis (falta de reticulocitosis) y con mayor frecuencia se acompaña de las anomalías del sistema leucocitario (neutropenia, presencia de blastos en el frotis). El recuento de reticulocitos con mayor frecuencia es muy bajo (<20 000/µl) también en la aplasia medular.

El diagnóstico de PTT inmune se confirma al constatar la disminución de la actividad sérica de ADAMTS13 y la presencia de autoanticuerpos contra ADAMTS13 en suero.

Sin embargo, debido a un pronóstico muy desfavorable en la PTT no tratada (mortalidad del 90 %), el tratamiento (recambio de plasma) debe instaurarse inmediatamente tras establecer el diagnóstico preliminar basado en el cuadro clínico y los resultados del hemograma y de las pruebas bioquímicas básicas. Se debe extraer una muestra de sangre del paciente para el examen de la actividad de ADAMTS13 (y anticuerpos anti‑ADAMTS), pero la espera a los resultados no puede demorar el tratamiento.