Guías: definición universal y clasificación de la insuficiencia cardíaca (HFSA/HFA/JHFS 2021)

A partir de: B. Bozkurt, A.J.S. Coats, H. Tsutsui, C.M. Abdelhamid, S. Adamopoulos, N. Albert, S.D. Anker, J. Atherton, M. Böhm, J. Butler, M.H. Drazner, G. Michael Felker, G. Filippatos, M. Fiuzat, G.C. Fonarow, J.E. Gomez-Mesa, P. Heidenreich, T. Imamura, E.A. Jankowska, J. Januzzi, P. Khazanie, K. Kinugawa, C.S.P. Lam, Y. Matsue, M. Metra, T. Ohtani, M.F. Piepoli, P. Ponikowski, G.M.C. Rosano, Y. Sakata, P. Seferovic, R.C. Starling, J.R. Teerlink, O. Vardeny, K. Yamamoto, C. Yancy, J. Zhang, S. Zieroth: Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. European Journal of Heart Failure, 2021; 23: 352-380

Siglas y abreviaturas: BNP — péptido natriurético B, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, HFimpEF (heart failure with improved ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección recuperada, HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, IC — insuficiencia cardíaca, NT‑proBNP — prohormona N‑terminal del péptido natriurético B, NYHA — New York Heart Association, SCM — soporte circulatorio mecánico

Definición universal de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que se caracteriza por un patrón determinado de síntomas y signos (más adelante). No existen rasgos patognomónicos de la IC. Es la consecuencia de distintas enfermedades.

Según la definición universal, se diagnostica IC si se han presentado, o se presentan:
1) síntomas y/o signos típicos (más adelante), provocados por las alteraciones de la función y/o estructura del corazón (se consideran indicadores de estas alteraciones una fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] <50 %, dilatación de las cavidades cardía-cas, manifestaciones de valvulopatía moderada o grave, o de hipertrofia ventricular izquierda moderada o grave, así como indicadores seleccionados de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo [cociente entre la velocidad pico de la onda E en el flujo mitral y la velocidad pico protodiastólica del anillo mitral (E/E’) >15] y además
2) ≥1 de los siguientes criterios adicionales
a) aumento de la concentración de los péptidos natriuréticos (valores de corte: más adelante)
b) signos objetivos de congestión pulmonar (radiografía de tórax, prueba ecocardiográfica que indica un aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo) y/o en la circulación mayor, eventualmente observados en mediciones invasivas, en reposo o de estrés (p. ej. ejercicio físico).

Adicionalmente, se ha subrayado que en condiciones de hipovolemia (p. ej. debido a la diuresis excesiva por el uso de diuréticos) los signos de congestión pueden estar ausentes, mientras que predominan los signos de disminución del gasto cardíaco. Normalmente, tras corregir la hipovolemia estos enfermos tienen una presión de llenado ventricular elevada.

Síntomas y signos

1. Síntomas
1) típicos: sensación de falta de aire, ortopnea, disnea paroxística nocturna, reducción de la tolerancia al esfuerzo, cansancio, fatiga, aumento del tiempo necesario para recuperar fuerzas después del ejercicio, edema de tobillos, falta de aliento al inclinarse (bendopnea)
2) menos típicos: tos nocturna, sibilancias, sensación de distensión abdominal, pérdida de apetito, confusión (sobre todo en las personas mayores), depresión, palpitaciones, mareos, síncopes.

2. Signos
1) más específicos: aumento de presión en las venas yugulares, reflujo hepatoyugular, tercer tono cardíaco (ritmo de galope), desplazamiento lateral del impulso apical
2) menos específicos: aumento de masa corporal (>2 kg/semana), o su pérdida (en la IC avanzada), caquexia, soplo cardíaco, edemas periféricos (en la zona de los tobillos, el sacro, el escroto), crepitaciones audibles sobre los pulmones, sonido de percusión mate en las bases de los pulmones (derrame pleural), taquicardia, pulso irregular, taquipnea, respiración de Cheyne-Stokes (en la IC avanzada), hepatomegalia, ascitis, piel fría en las extremidades, oliguria, presión de pulso baja.

Concentración de los péptidos natriuréticos

Valores de corte

En la definición se acordaron los siguientes valores de corte de la concentración plasmática de los péptidos natriuréticos, necesarios para diagnosticar la IC:
1) para el péptido natriurético B (BNP) ≥35 pg/ml en enfermos ambulatorios y ≥100 pg/ml en enfermos hospitalizados (con IC descompensada)
2) para la prohormona N‑terminal del péptido natriurético B (NT‑proBNP) ≥125 pg/ml en enfermos ambulatorios y ≥300 pg/ml en enfermos hospitalizados (con IC descompensada).

La aplicación de estos umbrales puede provocar el aumento de la sensibilidad y la disminución de la especificidad de la determinación de los péptidos natriuréticos en el diagnóstico de IC en enfermos de edad avanzada, con fibrilación auricular o con enfermedad renal crónica. Se propone aumentar los valores de corte para estas poblaciones.

Causas del aumento de la concentración sérica de los péptidos natriuréticos distintas a la insuficiencia cardíaca

Las causas cardíacas del aumento de la concentración de los péptidos natriuréticos distintas a la IC incluyen:
1) síndrome coronario agudo
2) embolismo pulmonar
3) miocarditis
4) hipertrofia muscular del ventrículo izquierdo
5) miocardiopatía hipertrófica o restrictiva
6) valvulopatía cardíaca
7) cardiopatía congénita
8) taquiarritmias auriculares y ventriculares
9) contusión cardíaca
10) neoplasias cardíacas
11) cardioversión o descarga del desfibrilador cardioversor (DCI)
12) cirugías cardíacas
13) hipertensión pulmonar.

Las causas extracardíacas del aumento de la concentración de los péptidos natriuréticos incluyen:
1) edad avanzada
2) ACV isquémico o hemorrágico
3) insuficiencia renal
4) insuficiencia hepática
5) enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6) infecciones graves (incluida la neumonía y sepsis)
7) quemaduras extensas
8) anemia grave
9) alteraciones metabólicas y hormonales intensas (p. ej. tirotoxicosis, cetoacidosis).

La concentración de los péptidos natriuréticos puede estar disminuida en la obesidad y en enfermedades pericárdicas (puede au-mentar tras la pericardiocentesis).