Pericarditis vs. IAMCEST: situación de la unidad de urgencias

Siglas y abreviaturas: CK‑MB — isoforma MB de la creatina cinasa, ECG — electrocardiograma, NT‑proBNP — fragmento N‑terminal del péptido natriurético tipo B

En este capítulo voy a presentar una situación de la unidad de urgencias, donde acudió una mujer de 66 años con dolor torácico retroesternal. El dolor debutó 2 días atrás y no empeoraba con el esfuerzo. El día en la que se presentó en la unidad de urgencias percibía el dolor como una fuerte compresión detrás del esternón.

Según los datos de la anamnesis, la enferma fuma desde hace 35 años y recibe un agonista β2 inhalado y un glucocorticoide debido a la presencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La presión arterial al ingreso fue de 90/60 mm Hg (según la anamnesis, la paciente suele tener presión baja), y el pulso fue de 100‑110/min. Se comprobó la presencia de sibilancias y estertores aislados sobre los campos pulmonares. En el ECG realizado al ingreso (fig. 1) se observó ritmo sinusal, taquicardia sinusal 110/min, eje cardíaco intermedio, arritmia ventricular aislada, bajo voltaje de los complejos QRS en derivaciones de miembros, así como cambios inespecíficos del segmento ST: elevación +0,5 mm en las derivaciones V₁ y V₆, y +1,0 mm en V₂, V₃ y V₅, y una gran (≥2,5 mm) amplitud de la onda P en las derivaciones II, III y aVF (P pulmonale; considerada una anomalía secundaria a la hipertrofia de la aurícula derecha), y adicionalmente el descenso del segmento PR en las derivaciones II, III y aVF.

Se han realizado las pruebas de laboratorio, que arrojaron los siguientes resultados (los valores anormales se destacan en negrita, mientras que el rango de resultados normales se indica entre paréntesis)
1) hemograma: leucocitos 12,0 × 10³/µl (4,3‑10,0 × 10³/µl), eritrocitos 3,8 × 10⁶/µl (4,0‑5,2 × 10⁶/µl), hemoglobina 13,0 g/dl (12,0‑16,0 g/dl), plaquetas 309 × 10³/µl (150‑400 × 10³/µl), neutrófilos 10,46 × 10³/µl (2‑8 × 103 × 10⁶/µl), linfocitos 0,88 × 10³/µl (1‑5 × 10³/µl)
2) índice INR: 1,3 (0,8‑1,2)
3) dímero D: 557 µg/l (<500 µg/l)
4) niveles séricos de: sodio 135 mmol/l, potasio 4,0 mmol/l, glucosa 8,7 mmol/l, creatinina 57 µmol/l (TFGe 98 ml/min/1,73 m2), troponina T 0,008 ng/ml en la 1.^a determinación y 0,006 ng/ml en la 2.^a determinación (0,000‑0,014 ng/ml), isoforma MB de la creatina‑cinasa (CK‑MB) 2,3 ng/ml en la 1.^a determinación y 1,8 ng/ml en la 2.^a determinación (0,1‑2,9 ng/ml), NT‑pro‑BNP 597 ng/ml (0,0‑352 pg/ml), proteína C‑reactiva 3,8 mg/l (0‑5 mg/l).

Tras la administración de 100 mg de ketoprofeno iv. el dolor disminuyó, y a los 20 minutos se resolvió completamente. La enferma fue conectada al monitor de ECG. Tras 2,5 h de observación se observaron cambios en la morfología del complejo QRS y la elevación del segmento ST. Se realizó el ECG de control (fig. 2). La enferma experimentaba solo un leve dolor retroesternal.

En el ECG se observó el ritmo sinusal 78/min, elevación difusa de los segmentos ST en múltiples derivaciones: I (+1 mm), II (+2 mm), III (+2 mm) y aVF (+2 mm) y en las derivaciones precordiales V₂‑V₆, V₂ (+3 mm), V₃ (+4 mm), V₄ (+3 mm), V₅‑V₆ (+2 mm), así como el descenso del segmento ST en la derivación aVR (–2 mm). Adicionalmente se han observado ondas T positivas simétricas y muy altas en las derivaciones II, III y aVF, y en las derivaciones precordiales V₂‑V₆ (amplitud máx. de la onda T en V₃: 15 mm). En el ECG realizado al ingreso la amplitud de las ondas T fue mucho menor y tenía una morfología distinta: p. ej. en la derivación V₃ la amplitud de la onda T fue de 7 mm, lo que significa que en el ECG de control aumentó en un 100 %. El descenso del segmento PR se mantuvo en las derivaciones II, III y aVF (fig. 3).

El cuadro clínico completo: dolor retroesternal, sin infección en la anamnesis (pero con la presencia de leucocitosis con predominio de neutrófilos), concentración normal de la proteína C‑reactiva, historial largo (35 años) de hábito tabáquico y elevación difusa del segmento ST, sugirió la presencia del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. La enferma fue transportada con urgencia al servicio de cardiología invasiva con el fin de realizar una coronariografía urgente.

Durante el procedimiento se constató la presencia de vasos coronarios normales. También se realizó un estudio ecocardiográfico, en el cual se documentó el tamaño normal del corazón, la función sistólica del ventrículo izquierdo normal (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 65 %), sin alteraciones segmentarias de la contractibilidad ni la presencia de derrame pericárdico. Durante la vigilancia no se observó la elevación de los marcadores de daño miocárdico (troponina T, CK‑MB).