Español
Polski
English
українська
Enfermedades inflamatorias intestinales
Los estudios realizados en los últimos años se concentran en la elaboración de las nuevas formas de terapia eficaz de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). El ozanimod es un modulador selectivo de los receptores esfingosina‑1‑fosfato (S1P), que se une de forma selectiva a los subtipos S1P1 y S1P5, lo que conduce a la internalización del receptor de la S1P1 en la superficie de los linfocitos y previene su movilización a los lugares con lesiones inflamatorias. En la revista de renombre The New England Journal of Medicine, en 2021 se publicaron los resultados de un estudio multicéntrico controlado aleatorizado (ECA; a doble ciego), en el cual se evaluó la eficacia de ozanimod VO en la terapia de inducción y de soporte en los enfermos con colitis ulcerosa moderada y grave (6‑12 ptos. en la puntuación de Mayo).5 Durante la terapia de inducción de 10 semanas, los pacientes del grupo 1 recibieron clorhidrato de ozanimod VO a dosis de 1 mg (n = 429) o placebo (n = 216), y los del grupo 2 (no cegado; n = 367) solo ozanimod a la misma dosis. Transcurrido este tiempo, de ambos grupos se seleccionaron las personas que consiguieron una respuesta clínica, que posteriormente se volvieron a aleatorizar y clasificar en 2 grupos: de ozanimod (n = 230) o placebo (n = 227) en la terapia de soporte (hasta 52 semanas). El criterio de valoración principal del estudio fue la remisión clínica evaluada mediante la escala de Mayo de 3 elementos (los parámetros necesarios para diagnosticar remisión: sangre en heces 0 ptos., frecuencia de deposiciones ≤1 pto., evaluación endoscópica ≤1 pto.; todos los elementos fueron evaluados de 0 a 3 ptos., donde 0 ptos. significa la ausencia del signo determinado y 3 ptos. su mayor intensidad). Además, se analizaron los distintos parámetros clínicos, endoscópicos, histológicos y la seguridad de uso del fármaco. La frecuencia de remisiones clínicas fue sustancialmente mayor en el grupo que recibió ozanimod en comparación con el grupo de placebo: tanto en la terapia de inducción (18,4 % vs. 6 %, la diferencia entre los grupos del 12,4 %; IC 95 %: 7,5-17,2), como de soporte (37 % vs. 18,5 %, la diferencia entre los grupos del 18,6 %; IC 95 %: 10,8‑26,4). Además, en el grupo tratado con ozanimod se observó un aumento estadísticamente relevante del porcentaje de respuestas clínicas en la terapia de inducción (47,8 % vs. 25,9 %, la diferencia entre los grupos el 21,9 %; IC 95 %: 14,4‑29,3) y de soporte (60 % vs. 41 %, la diferencia entre los grupos del 19,2 %; IC 95 %: 10,4‑28). También se ha observado una mejoría de la imagen endoscópica e histológica en un porcentaje más alto y estadísticamente importante de los enfermos del grupo tratado con ozanimod. La prevalencia de las infecciones fue parecida en ambos grupos durante el tratamiento de inducción (12,5 % vs. 11,6 %), mientras que en la terapia de soporte fue mayor en el grupo que recibió el tratamiento (23 % vs. 11,9 %).
La prevalencia de complicaciones infecciosas graves fue de <2 %, y fue similar en ambos grupos. Aunque la presencia de anticuerpos o antecedentes de vacunación contra el virus varicela‑zóster (VVZ) fue el criterio necesario de inclusión en el ensayo, la infección por este virus se detectó en 8 pacientes tratados con ozanimod, mientras que no hubo ningún caso en el grupo de placebo. La terapia con ozanimod provocó con mayor frecuencia la bradicardia y el aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas.
Los autores concluyeron que en enfermos con colitis ulcerosa moderada o grave el ozanimod presenta ventajas sobre el placebo tanto en la terapia de inducción, como de soporte. No obstante, es necesario seguir investigando para confirmar los resultados obtenidos.
La elaboración de nuevos fármacos inmunosupresores (entre otros, fármacos biológicos e inhibidores de JAK) revolucionó la terapia de EII, pero simultáneamente aumentó las preocupaciones relativas a las complicaciones en forma de infecciones oportunistas. Por esta razón, los expertos de la European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) publicaron nuevas guías sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones en EII.6 La infección oportunista es definida como una infección progresiva por un microorganismo que en condiciones normales tiene una capacidad patógena limitada, pero puede provocar una enfermedad grave debido a otra patología o terapia. Los factores de riesgo de infecciones oportunistas en EII incluyen: fármacos inmunosupresores (en especial la terapia combinada), desnutrición y obesidad, enfermedades concomitantes, enfermedad activa y edad avanzada. Los fármacos inmunosupresores incluyen: glucocorticoides sistémicos, metotrexato, tiopurinas, inhibidores de la calcineurina, vedolizumab, inhibidores de TNF, anticuerpos contra la IL‑12/IL‑23, inhibidores de JAK. En personas con diagnóstico de EII, especialmente antes de iniciar la terapia con inmunosupresores, es necesario realizar la serología de las infecciones por VHA, VHB, VHC, VIH, VEB, VVZ y el virus de la varicela (en caso de estos 2 últimos: cuando no hay datos sobre infecciones previas o vacunación). También se recomienda realizar la prueba de Papanicoláu para la presencia de VPH.
Antes de iniciar la inmunosupresión, se debe considerar la vacunación contra la hepatitis A. Los enfermos con EII deben vacunarse contra la hepatitis B para que la concentración de anticuerpos anti‑HBs sea >10 UI/l. Se recomienda que las personas con infección crónica por VHB reciban un tratamiento antiviral profiláctico (con tenofovir o entecavir) 2 semanas antes de iniciar la terapia con inmunosupresores, y lo continúen durante ≥12 meses tras suspenderla. Se debe evaluar la presencia de ADN de VHB cada 3‑6 meses durante la profilaxis y ≥12 meses tras su conclusión. No se recomienda aplicar el tratamiento antiviral profiláctico en enfermos con EII y antecedentes de infección por VHB (anticuerpos anti‑HBc positivos, HBsAg negativos). Por su parte, los enfermos con EII e infección por VHC deben recibir un tratamiento antiviral de acuerdo con las guías nacionales. Los enfermos con EII e infección por VIH pueden recibir el tratamiento inmunosupresor si están en tratamiento antiviral, tienen un nivel estable de linfocitos CD4 y la carga viral indetectable. Se puede considerar la profilaxis antiviral (p. ej. aciclovir 400 mg 2 × d, valaciclovir 500 mg/d) en los pacientes con recidivas frecuentes de la infección por el virus del herpes simple. Para prevenir la infección por VVZ en pacientes con EII, especialmente en tratamiento inmunosupresor, se recomienda utilizar la vacuna recombinante. La coexistencia con la infección por citomegalovirus (CMV) empeora el curso de la fase activa de EII, por lo que en caso de presentar resistencia al tratamiento (especialmente inmunosupresor) es necesario encargar una prueba para detectar la infección por el citomegalovirus (inmunohistoquímica o por reacción en cadena de la polimerasa [PCR] del tejido intestinal). No se debe interrumpir la inmunosupresión en pacientes con la expresión intestinal del CMV. Se deben reducir las dosis de glucocorticoides y es necesario valorar el tratamiento antiviral en caso de resistencia a los mismos (tratamiento de elección: ganciclovir iv. 5 mg/kg 2 × d durante 5‑10 días, a continuación valganciclovir 900 mg/d hasta concluir el tratamiento de 2‑3 semanas). El tratamiento inmunosupresor debe interrumpirse en caso de una infección por CMV sistémica y sintomática. En caso de enfermos con tratamiento inmunosupresor (especialmente con tiopurinas) sin antecedentes de infección por VEB, la infección por este virus aumenta el riesgo de desarrollar linfoma. Por esta razón, es necesario valorar atentamente el uso de tiopurinas en personas sin anticuerpos anti‑VEB‑IgG. Los pacientes en tratamiento inmunosupresor también tienen un riesgo elevado de desarrollar gripe de curso grave, por lo que se recomienda la vacunación anual contra la gripe (excepto las vacunas "vivas"), de acuerdo con las guías nacionales. Se debe interrumpir el tratamiento inmunosupresor en casos graves de varicela, infección generalizada por virus del herpes simple o VVZ, mononucleosis infecciosa sintomática, ulceraciones mucocutáneas debido a la infección por VEB, y en enfermos con gripe de curso grave. Los estudios disponibles indican que el tratamiento inmunosupresor puede aumentar el riesgo de infección por VPH prolongada y, en consecuencia, de desarrollar cáncer cervical. Por esta razón, las mujeres con EII deben someterse al tamizaje anual. Al mismo tiempo, se recomienda que las mujeres y hombres jóvenes con EII se vacunen contra VPH.
