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Enfermedades del tracto digestivo bajo: enfermedades inflamatorias intestinales - página 2

16.11.2022
Título original: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2021/2022
Elaborado por: Jarosław Daniluk (MD, PhD), prof. Andrzej Dąbrowski (MD, PhD)

Más adelante en las guías se formularon las recomendaciones relativas al manejo de los enfermos con EII durante la pandemia de COVID‑19, provocada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo (SARS‑CoV‑2). Los expertos recomiendan continuar el tratamiento según los estándares establecidos. A la luz de los estudios disponibles, parece que los enfermos con EII no tienen riesgo elevado de infección por SARS‑CoV‑2 o de curso grave de la enfermedad. En caso de sospecha clínica de COVID‑19, o cuando el paciente (sintomático o no) tiene resultado positivo de la prueba de SARS‑CoV‑2, la decisión de continuar el tratamiento con un derivado de ácido 5‑aminosalicílico y la terapia inmunosupresora debe valorarse de manera individual. El uso de anti‑TNF en monoterapia, vedolizumab y ustekinumab en estos enfermos probablemente no aumenta el riesgo de COVID‑19 de curso grave.

Como las vacunas contra el SARS‑CoV‑2 (ARNm, vectorial) no son vacunas "vivas", no suponen un particular peligro para los enfermos con EII. Por esta razón, la ECCO está a favor de vacunar a los enfermos con EII contra el SARS‑CoV‑2. En personas tratadas con fármacos biológicos o inhibidores de JAK aumenta el riesgo de reactivación de la infección por tuberculosis latente (LTBI), y el curso de la enfermedad puede ser más grave que en la población general. Preferiblemente, antes de asociar la inmunosupresión se debe realizar la prueba para la detección de LTBI. Este manejo (óptimo) debe considerarse también al planificar el cambio de terapia en las personas que anteriormente fueron tratadas con fármacos biológicos o inhibidores de JAK. El diagnóstico de LTBI se basa en el análisis de los datos clínicos del paciente y factores epidemiológicos, y en los resultados de la radiografía de tórax, prueba de la tuberculina o prueba IGRA (en función de las guías locales). En enfermos con LTBI diagnosticada antes de implementar la terapia biológica, fármacos de bajo peso molecular o administración prolongada de glucocorticoides a dosis altas, es necesario administrar el esquema completo de tratamiento de LTBI. En caso de presentarse LTBI y EII activa, el tratamiento biológico o de bajo peso molecular debe retrasarse en ≥4 semanas en relación del inicio de tratamiento de tuberculosis, excepto situaciones urgentes, tras consultar con un especialista. La quimioprofilaxis tradicional de la tuberculosis consiste en la administración de isoniazida durante 6‑9 meses.

Los expertos también formularon las recomendaciones relativas a otras infecciones de etiología bacteriana. Como los enfermos con EII tienen un riesgo elevado de infecciones por el neumococo, se recomienda que se vacunen contra estas bacterias. En enfermos con EII en tratamiento inmunosupresor se deben realizar las pruebas de detección de la infección por Legionella pneumophila (cultivo de esputo, prueba PCR de las muestras respiratorias, determinación de antígeno en la orina o pruebas serológicas). En caso de confirmar la infección, es necesario interrumpir de manera temporal la inmunosupresión. En caso de exacerbación de la EII, especialmente durante la inmunosupresión, es necesario descartar la infección por Clostridioides difficile (C. difficile, ICD), definida como la presencia de diarrea y de la cepa toxigénica de CD en las heces (etapa 1: antígeno GHD, etapa 2: toxina A y B). En caso de primer episodio de ICD se puede utilizar vancomicina VO (4 × 125 mg) o fidaxomicina VO (2 × 200 mg) durante 10 días; ambos antibióticos son igual de eficaces. En formas graves de ICD, la vancomicina VO (4 × 500 mg) debe complementarse con metronidazol iv. (3 × 500 mg). El riesgo de infecciones fúngicas en EII es bajo. Las infecciones sistémicas son excepcionalmente raras, pero la mortalidad asociada a las mismas es alta. No se recomienda aplicar profilaxis farmacológica, excepto en la prevención de la infección por Pneumocystis jirovecii. En enfermos con EII que reciben triple inmunosupresión (incluidos los glucocorticoides, metotrexato, tiopurina, fármacos biológicos) definitivamente se debe valorar la profilaxis estándar con sulfametoxazol y trimetoprim. Se puede considerar esta profilaxis en enfermos que reciben doble inmunosupresión, especialmente si uno de los fármacos es un inhibidor de la calcineurina. En enfermos con EII en tratamiento inmunosupresor, las vacunas "vivas" se consideran peligrosas. Antes de administrar una vacuna de este tipo, se recomienda esperar ≥1-6 meses tras la conclusión del tratamiento inmunosupresor. La decisión sobre su administración debe tomarse de manera personalizada para cada paciente.

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