Endoscopia del tracto digestivo: avances de 2021/2022 - página 2

La ESGE recomienda que, en enfermos que requieren un tratamiento anticoagulante tras un episodio de hemorragia digestiva alta aguda no producida por varices, la terapia se reinstaure cuanto antes (óptimamente durante 7 días). Los enfermos tras una hemorragia digestiva alta aguda no producida por varices que reciben un tratamiento antiagregante dual o anticoagulante deben recibir IBP de manera profiláctica. Antes de una endoscopia planificada se sugiere administrar IBP iv. a dosis altas. Tras una endoscopia digestiva alta, la ESGE recomienda la terapia con IBP a dosis altas en personas tratadas endoscópicamente o en aquellas no tratadas endoscópicamente con un coágulo adherido (FIIb) en la úlcera: IBP: bolo iv. 80 mg, a continuación infusión continua 8 mg/h durante 72 h después de la endoscopia; como alternativa, se puede administrar IBP a dosis altas en forma de bolo iv. (2 × d) o VO (2 × d). Simultáneamente, en caso de hemorragia no producida por varices la ESGE no recomienda el uso de somatostatina, octreotida, ni aspiración de contenido gástrico por la sonda. En enfermos seleccionados con hemorragia grave y persistente se recomienda administrar eritromicina a dosis de 250 mg iv. a 30-120 minutos antes de la endoscopia planificada. Tras administrar la reanimación hemodinámica, la endoscopia debe realizarse en las primeras 24 h. Al mismo tiempo, la ESGE no recomienda realizar endoscopia de rescate (≤6 h) o urgente (≤12 h), ya que esto puede asociarse a un peor resultado terapéutico.

Se recomienda la terapia endoscópica en caso de observar las siguientes lesiones (según la clasificación de Forrest): sangrado activo y pulsátil (FIa) o en napa (Fib), vaso visible y no sangrante (FIIa). Si se observa una lesión de tipo FIIb, en primer lugar se debe eliminar el coágulo de la úlcera y, a continuación, en caso de observar lesiones de tipo FI o FIIa, tratar endoscópicamente. En enfermos con hemorragia activa de la úlcera (FIa, Fib) se recomienda el tratamiento endoscópico combinado con inyecciones de adrenalina y con otro método hemostático (terapia térmica o mecánica por contacto). En cambio, en caso de lesiones tipo FIIa (vaso no sangrante) se recomienda la terapia térmica (por contacto o sin contacto), mecánica o inyección de un agente obliterante en monoterapia o en combinación con una inyección de epinefrina. En casos seleccionados de sangrado activo (FIa y FIb) de una úlcera de >2cm de diámetro, con un vaso visible de >2 mm, localizado en las áreas bien vascularizadas o con fibrosis intensa, se puede considerar el uso de clip OTS (over the scope) como terapia endoscópica de elección. La ESGE sugiere utilizar polvo hemostático o clip OTS en pacientes con hemorragia persistente a pesar de la aplicación de los métodos convencionales de hemostasia. En caso de síntomas clínicos de la recurrencia de sangrado, se debe realizar otra endoscopia con métodos de hemostasia. En caso de recurrencia de sangrado por la úlcera péptica, se debe valorar el uso de clip OTS. Si el tratamiento endoscópico fracasó, está recomendado realizar una embolización angiográfica del vaso sangrante. Si la embolización no está disponible o resulta ineficaz, está indicado el tratamiento quirúrgico. En enfermos con sangrado por la úlcera péptica del tracto gastrointestinal alto se recomienda realizar una evaluación para detectar la infección por Helicobacter pylori ya durante la primera endoscopia (y aplicar el tratamiento de erradicación, si se detecta la infección), y en caso de resultado negativo una revaluación después de 4 semanas. Después del tratamiento de erradicación es necesario verificar su eficacia.

TC-325 (Hemospray, Cook Medical Inc) es una sustancia hemostática registrada para el tratamiento endoscópico de hemorragias digestivas altas no producidas por varices. La literatura disponible no permite evaluar la eficacia de este método de manera inequívoca. Por esta razón, en un ECA realizado en Asia se comparó la eficacia de uso de TC-325 (n = 111) con los métodos tradicionales de hemostasia endoscópica (coagulación por contacto o con clips, combinada con una inyección de epinefrina; n = 113) para controlar las hemorragias digestivas altas no producidas por varices.¹² Las fuentes más frecuentes de sangrado fueron las úlceras gastroduodenales (60,7 %), neoplasias (14,7 %) y otras causas (24,6 %). En este ensayo se observó que el uso de TC-325 no es menos eficaz (non-inferiority) que los métodos endoscópicos clásicos. La resolución de sangrado en una observación de 30 días se produjo en el 90,1 % (100/111) de los participantes tratados con TC-325 y el 81,4 % (92/113) de los tratados con métodos endoscópicos tradicionales. El riesgo de fracaso de la terapia endoscópica primaria fue menor en el grupo tratado con TC-325 que en el grupo tratado con métodos clásicos (2,7 % vs. 9,7 %; OR 0,26; IC 95 %: 0,07-0,95). La frecuencia de las recidivas de sangrado, así como de la necesidad de reintervención, no diferían entre los grupos. Los autores concluyeron que TC-325 no es menos eficaz que los métodos clásicos en el tratamiento endoscópico de las hemorragias digestivas altas no producida por varices.

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