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VITT: ¿qué sabemos a un año de la descripción de una nueva enfermedad? - página 2

12.12.2022
Título original: Zaburzenia hemostazy – postępy 2021/2022
Autor: Jerzy Windyga (MD, PhD)

En pacientes con VITT, la trombosis y trombocitopenia no tienen que aparecer al mismo tiempo; en algunas personas la trombocitopenia se presentó unos días después de diagnosticar trombosis. Además, los expertos indican la posibilidad de la existencia de VITT sin trombosis; se manifiesta con cefalea intensa, trombocitopenia y niveles elevados de dímero D, pero sin observar trombosis en las pruebas de imagen. Es importante diferenciar VITT sin trombosis con trombocitopenia inmune por vacunación contra la COVID-19, en la cual los niveles de dímero D suelen estar dentro de la normalidad, y el resultado del test de la presencia de anti-H-FP4 es negativo.11 Los enfermos con VITT sin trombosis deben tratarse de la misma manera que otros pacientes con VITT, es decir, con anticoagulantes, entre otros, mientras que los casos de trombocitopenia inmune por vacunación contra la COVID-19: como los enfermos con púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), ya que no tienen riesgo de trombosis, sino de hemorragia.

A veces, en personas con VITT se observan niveles disminuidos de fibrinógeno, y esporádicamente se produce una prolongación en los tiempos de coagulación: de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial activada (TTPa).

La complicación hemorrágica más grave en los pacientes con VITT es la hemorragia intracerebral, secundaria a la trombosis de los senos venosos cerebrales.11 También pueden presentarse otras complicaciones hemorrágicas, como hematomas, petequias y hemorragias en las membranas mucosas.

Las enfermedades más importantes que deben diferenciarse de VITT incluyen la mencionada PTI, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome antifosfolipídico catastrófico (SAFc) y TIH. En PTI la trombosis es rara, mientras que en PTT una manifestación característica — además de la trombocitopenia — es la anemia hemolítica microangiopática (ausente en VITT). Por su parte, en SAFc se observa la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), indetectables en el curso de VITT, y la TIH es desencadenada por la exposición a la heparina, que no desempeña ningún papel en la patogenia de VITT.

La fisiopatología de VITT no se ha determinado por completo. Las similitudes con la TIH son impresionantes, sobre todo con la TIH autoinmune, en la cual la trombocitopenia y trombosis se desarrollan a pesar de la falta de exposición a la heparina.13 Parece que la activación plaquetaria —que lleva a la liberación por las plaquetas de micropartículas procoagulantes, que a su vez exponen en su superficie el factor tisular (FT)— desempeña el papel principal en la presencia del estado procoagulante en el curso de VITT.14,15 Los datos provenientes de los estudios más recientes también indican que en la patogenia de trombosis en el curso de VITT pueden participar el sistema de complemento y las trampas extracelulares de los neutrófilos (NET).16 Como la VITT aparece prácticamente solo después de la vacunación contra la COVID-19, se considera que el principal responsable de VITT es el vector adenoviral, aunque no se puede descartar que otros componentes de las vacunas participan en la inducción de la respuesta inmune que termina en la aparición de trombocitopenia y trombosis. Hasta el momento no hay una teoría coherente acerca de cómo y por qué tras administrar la vacuna vectorial contra la COVID-19 las complicaciones trombóticas graves se desarrollan solo en unos pocos casos y por qué principalmente en los vasos venosos cerebrales.

El tratamiento debe iniciarse siempre que se sospeche la VITT, antes de confirmar el diagnóstico (mediante el resultado positivo de anticuerpos anti-H-FP4).7,11,12 El tratamiento de VITT se basa en:
1) inhibir o eliminar los anticuerpos anti-H-FP4 con el uso de:
   a) inmunoglobulinas iv. (IGIV) 1 g/kg/d durante 2 días consecutivos
   b) glucocorticoides (p. ej. metilprednisolona iv. 1 mg/kg/d)
   c) plasmaféresis: a considerar en casos graves o resistentes al tratamiento
   d) rituximab: a considerar en casos resistentes a IGIV y plasmaféresis
2) administrar anticoagulantes distintos a heparina y antagonista de la vitamina K, p. ej. rivaroxabán, apixabán, fondaparinux, bivalirudina, argatrobán; se recomienda usar dosis terapéuticas completas, con la condición de que no haya sangrados importantes y se tenga cuidado con un recuento de plaquetas <30 000/µl
3) evitar transfusiones de plaquetas (aceptables en caso de trombocitopenia importante acompañada de un sangrado grave)
4) compensar los niveles de fibrinógeno en pacientes con una hipofibrinogenemia <1,5 g/l.

El mayor riesgo de muerte en el curso de VITT — de un 47-73 % — se presenta en los enfermos con trombosis de los senos venosos cerebrales y recuento de plaquetas <30 000/µl, en los cuales se produjo una hemorragia intracerebral.7,11 La mortalidad en el curso de VITT puede reducirse solo tras establecer un diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento adecuado de manera precoz. Desgraciadamente, no existe la prevención primaria de VITT.

Todos los pacientes tras un episodio de VITT deben someterse a la vigilancia. El tratamiento anticoagulante se continúa durante ≥3 meses. Se recomienda monitorizar el recuento de plaquetas, la concentración de fibrinógeno, y a veces también puede resultar útil observar los niveles de dímero D. En caso de recidiva de la trombocitopenia, se recomienda utilizar IGIV y valorar la administración de rituximab.11 También se debe monitorizar la presencia de anticuerpos anti-H-FP4 con la prueba ELISA. Los expertos sugieren que las personas con VITT (incluso sin trombosis) no descontinúen el anticoagulante hasta que reciban el resultado negativo de la prueba ELISA para la presencia de anticuerpos anti-H-FP4.11,12 No obstante, se debe recordar que según los datos científicos más recientes, a las 25 semanas (mediana) del episodio de VITT la seroconversión completa hasta el resultado negativo de anticuerpos anti-H-FP4 en la prueba ELISA se produjo solo en 14/65 (21,5 %) pacientes.17 Procede añadir que en un estudio, en el cual 35 enfermos tras el episodio de VITT fueron sometidos a una observación de 11 semanas (mediana), se demostró que —aunque la seroconversión completa hasta el resultado negativo en la prueba ELISA se produjo solo en el 9 % de los enfermos— en la prueba de activación plaquetaria dependiente de FP4 el resultado negativo se observó en el 66 % de los enfermos.18 La prolongación del período de observación de los pacientes tras un episodio de VITT permitirá entender mejor la historia natural de esta enfermedad, incluida la dinámica de los cambios en el título de anticuerpos anti-H-FP4 en la prueba ELISA y los resultados de las pruebas funcionales que evalúan la activación plaquetaria.

De acuerdo con el conocimiento actual, las vacunas vectoriales contra la COVID-19 no deben administrarse a las personas con antecedentes de VITT debido a la vacunación con un preparado de AstraZeneca-Oxford (aunque últimamente se han descrito casos de personas que recibieron la 2.a dosis de ChAdOx1 nCoV-19 a las 12 semanas desde la 1.a dosis que provocó la VITT, y en ninguna de ellas se produjo la recidiva de VITT).19 En este caso se recomienda administrar la 2.a dosis de vacunación contra la COVID-19 con un preparado ARNm (BNT162b2 de Pfizer-BioNTech o mRNA-1273 de Moderna).11,12,18,19 La vacunación se realiza tras confirmar la estabilización del estado clínico del paciente y la normalización del recuento de plaquetas y los niveles de dímero D durante la anticoagulación.11 Antes de administrar la 2.a dosis se puede determinar los anticuerpos anti-H-FP4 para asegurarse de que su título sea más bajo que durante el episodio agudo de VITT. Tras la administración de la 2.a dosis merece la pena monitorizar el recuento de plaquetas. Los expertos indican que en las personas con VITT tras la administración del preparado Ad26.COV2.S de Johnson&Johnson/Janssen no es necesario repetir la vacunación contra la COVID-19.11

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