Pruebas funcionales respiratorias: ataque de disnea en un enfermo tratado por asma

Siglas y abreviaturas: AAE — alveolitis alérgica extrínseca, BEV (back extrapolated volume) — volumen extrapolado retrógrado, CVF — capacidad vital forzada, FET (forced expiration time) — tiempo de espiración forzada, PaO₂ — presión parcial del oxígeno en la sangre arterial, P(A-a)O₂ — gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, TL_CO (lung transfer for carbon dioxide) — capacidad de transferencia de monóxido de carbono, TPEF (time to peak expiratory flow) — tiempo hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo, VEF₁ — volumen espiratorio forzado en el primer segundo

Un hombre de 57 años fue admitido al hospital por un ataque fuerte de disnea y tos. El enfermo negó haber tenido síntomas respiratorios. Aproximadamente hacía un año había recibido el diagnóstico de asma y por esta razón tomaba con regularidad un medicamento inhalado con 100 µg de beclometasona y 6 µg de formoterol, un antihistamínico y fenoterol a demanda. En los 12 meses que precedieron la hospitalización actual el enfermo fue tratado varias veces de manera ambulatoria y hospitalizado 2 veces en otros centros debido a las exacerbaciones del asma. El paciente recibe de manera crónica fármacos para tratar la hipertensión arterial (indapamida, ramipril y metoprolol) y la dislipidemia (rosuvastatina). Es agricultor y gestiona una explotación agrícola donde, entre otros, cría aves de corral.

Durante la admisión hospitalaria estaba en estado general moderado y notificaba una fuerte disnea. Sin embargo, en la exploración física no se encontraron fenómenos auscultatorios típicos de asma (roncus, sibilancias), pero hubo crepitantes sobre ambos campos pulmonares inferiores. El enfermo recibió un tratamiento típicamente utilizado en las exacerbaciones del asma: glucocorticoide sistémico y salbutamol y bromuro de ipratropio en nebulización. Tras iniciar la farmacoterapia se observó una disminución en la gravedad de la disnea. Debido a un cuadro clínico incierto se decidió realizar la espirometría. Desgraciadamente, a pesar de las pruebas repetidas en los días siguientes de la hospitalización, el paciente no pudo realizar el examen de manera correcta. En la primera prueba (fig. 1A) se registraron solo 2 curvas flujo-volumen correctas. Aunque el tiempo hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (TPEF), tiempo de espiración forzada (FET) y volumen extrapolado retrógrado (BEV) se encontraban dentro de la normalidad según las recomendaciones de la Asociación Polaca de las Enfermedades Pulmonares.¹ No obstante, en las guías de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) se recomienda que el BEV sea <0,1 l o ≤5 % de la CVF.² También se debe prestar atención en el índice VEF₁/PEF de 0,54, que en teoría puede sugerir una limitación en el flujo de aire en la vía aérea superior/central, aunque en este caso es el resultado de la mala técnica del examen. El estudio tampoco cumple los criterios de repetibilidad. El día siguiente se registraron solo 2 curvas flujo-volumen correctas (fig. 1B). Este examen tampoco cumple los criterios de repetibilidad. El tercer día el paciente no realizó ninguna prueba que cumpliera con los criterios de corrección (fig. 1C). Llama la atención el valor anormal del BEV para todas las pruebas registradas. Solo en el 4.^o día el enfermo logró una espirometría correcta y repetible (fig. 1D). Aunque el valor del BEV en cada una de las pruebas fue >0,1 l, el resultado de la espirometría fue apto para la interpretación. El valor del índice VEF₁/PEF es normal. El examen no confirmó el diagnóstico inicial de obstrucción en el curso de exacerbación del asma. Una disminución importante de la CVF hasta <percentil 5 despertó la sospecha de cambios restrictivos. Por esta razón se realizó la pletismografía y medición de la capacidad de transferencia pulmonar de monóxido de carbono (TL_CO): fig. 2.

El resultado de la pletismografía confirmó el diagnóstico de restricción: se observó una disminución de la capacidad pulmonar total (CPT) <percentil 5 (65 % del valor de referencia). También se observa una disminución moderada de TL_CO hasta el 46,5 % del valor de referencia. Nota: los estudios se realizaron antes de la publicación de las guías actuales de ERS/ATS, en las cuales se recomienda utilizar el índice z para evaluar la gravedad de las alteraciones en las pruebas respiratorias funcionales.

También se realizó la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (tabla). El resultado de esta prueba indica una disminución moderada de la capacidad de realizar esfuerzo físico, debido a la presencia de trastornos graves de intercambio gaseoso. En el pico del esfuerzo se observó una disminución significativa de la presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO₂) de 90,9 mm Hg a 56 mm Hg, lo que justifica el diagnóstico de insuficiencia respiratoria desencadenada por esfuerzo físico. También llama la atención un aumento significativo del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno [P(A-a)O₂] desde el valor inicial en reposo de 12,9 mm Hg hasta 41,6 mm Hg en el pico del esfuerzo, lo que confirma la exacerbación de los trastornos de intercambio gaseoso pulmonar durante el esfuerzo físico.