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Guías de manejo de la enfermedad de Von Willebrand

19.12.2022
Título original: Zaburzenia hemostazy – postępy 2021/2022
Autor: Jerzy Windyga (MD, PhD)

Bajo el auspicio de 4 organizaciones: ASH, ISTH, National Hemophilia Foundation (NHF) y World Federation of Haemophilia (WFH), en 2021 se publicaron las guías relativas al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand (EVW).25,26 El primer documento aborda la cuestión de diagnóstico de la EVW e incluye 11 recomendaciones ampliadas con observaciones adicionales, mientras que el otro abarca el tratamiento de los enfermos con EVW e incluye 8 recomendaciones con numerosas observaciones adicionales. Más adelante voy a comentar brevemente los cambios más importantes introducidos en las guías más recientes de manejo de la EVW.

Los autores de las guías sugieren medir la actividad del factor de Von Willebrand (FVW) en interacción con las plaquetas mediante las nuevas pruebas —que utilizan la glicoproteína Ib plaquetaria recombinante mutada (FVW:GPIbM) o la glicoproteína Ib recombinante y ristocetina (FVW:GPIbR)— en lugar del análisis de la actividad del cofactor de la ristocetina (FVW:RCo), utilizado desde hace varias décadas, que determina la capacidad de FVW para interactuar con las plaquetas normales en presencia de la ristocetina.25 Las nuevas pruebas se caracterizan por la facilidad de uso y mayor sensibilidad, y además no son susceptibles a la influencia de la mutación de la D1472H que puede causar resultados falsamente bajos de FVW:RCo y conducir al diagnóstico de la EVW en una persona sana.27

El proceso de envejecimiento puede normalizar la concentración y actividad del FVW en enfermos con EVW de tipo 1 diagnosticada a una edad más joven. El panel de expertos sugiere no revocar de manera automática el diagnóstico de la EVW en personas con EVW de tipo 1 ya diagnosticada, en las cuales con los años se produjo la normalización de la concentración y la actividad del FVW. Los autores de las guías subrayan que la normalización de la concentración y actividad del FVW no tiene que asociarse a la resolución de la tendencia a sangrados excesivos.

Desde hace muchos años se está discutiendo el valor umbral del FVW necesario para establecer el diagnóstico de la EVW. En el pasado, distintas asociaciones científicas recomendaron diagnosticar la EVW con valores <50 UI/dl, <30 UI/dl, o <40 UI/dl.28 En las guías actuales se postula diagnosticar la EVW en personas con actividad o concentración de FVW <30 UI/dl, independientemente de la presencia o no de los síntomas de diátesis hemorrágica, mientras que en pacientes con síntomas de diátesis hemorrágica para diagnosticar la EVW es suficiente demostrar la actividad o concentración del FVW <50 UI/dl.

Otra novedad de las guías actuales consiste en la indicación de un nuevo valor del factor necesario para diferenciar el tipo 1 del tipo 2 de EVW. Se calcula este cociente dividiendo el valor de la actividad del FVW por el valor de la concentración del antígeno del FVW. De acuerdo con las guías comentadas, la EVW de tipo 2 (2A, 2B o 2M) se diagnostica cuando este cociente es <0,7, y no —como anteriormente— <0,5. Los autores de las guías también subrayan que en algunos enfermos con EVW de tipo 2 tanto la actividad, como la concentración del antígeno del FVW pueden ser normales, pero el cociente mencionado tiene que ser <0,7.

Hasta el momento, en la diferenciación de los tipos 2A, 2B y 2M se ha recomendado realizar el análisis de los multímeros del FVW. La novedad incluida en las guías actuales prevé la posibilidad de reemplazar esta prueba con la determinación de la capacidad de unión del FVW al colágeno (FVW:CB) el cálculo del cociente FVW:CB/FVW:Ag. En un ensayo se demostró que un vWF:CB/vWF:Ag <0,6 indica la presencia de alteración de los multímeros (típica de EVW 2A y 2B) con una sensibilidad del 100 %.29 No obstante, es una recomendación condicional, basada en la evidencia de baja calidad.

Para el diagnóstico de la EVW de tipo 2B, las guías actuales sugieren realizar pruebas genéticas en vez del test de agregación plaquetaria inducida con ristocetina a dosis bajas (LD-RIPA). Para confirmar el diagnóstico de la EVW de tipo 2N es necesario realizar una prueba genética o test de la unión del FVW al FVIII (FVW:FVIIIB).

En la primera recomendación de la segunda parte de las guías, relativa al tratamiento de los enfermos con EVW, los autores subrayan que las personas con sangrados frecuentes o graves deben —al igual que los enfermos con hemofilia A y B grave— recibir inyecciones iv. regulares del concentrado que contiene el factor de coagulación deficiente (terapia de sustitución) en el marco de la profilaxis de sangrados a largo tiempo, en vez de la terapia "a demanda" que consiste en inyectar el factor de coagulación deficiente solo después de sangrado. El mayor beneficio de la profilaxis de sangrados a largo plazo lo pueden sacar los enfermos con EVW con sangrados gastrointestinales o hemartrosis frecuentes, y las mujeres con menorragias.

La recomendación 4 se refiere a la monitorización de los parámetros de coagulación de sangre en enfermos con EVW sometidos a cirugías. Los autores de las guías sugieren monitorizar tanto la actividad del FVW, como la del FVIII (y no solo del FVIII), y mantener la actividad de ambos parámetros a nivel de ≥50 UI/dl durante ≥3 días (dependiendo del tipo de cirugía, el tipo de EVW y el historial hemorrágico, puede ser necesario aumentar la actividad deseada del FVW y FVIII y prolongar la duración del tratamiento de sustitución).

En la recomendación 5 los expertos indican que en los pacientes con EVW sometidos a cirugías menores es razonable aumentar la actividad del FVW a >50 UI/dl con desmopresina o concentrado de factores de coagulación deficientes, con la adición del ácido tranexámico. En la segunda parte de esta recomendación en personas con niveles iniciales del FVW >30 UI/dl y un fenotipo hemorrágico leve que se someten a cirugías menores los autores sugieren utilizar únicamente ácido tranexámico, sin la necesidad de incrementar la actividad del FVW a >50 UI/dl.

Las siguientes 3 recomendaciones hacen referencia a manejo de las mujeres con EVW: embarazadas, durante el parto y puerperio, así como con flujo menstrual abundante. Sin embargo, no introducen cambios sustanciales a la práctica clínica habitual. En esta parte de las guías los autores subrayan el papel importante de ácido tranexámico en la prevención y tratamiento de las hemorragias posparto, y la legitimidad de uso de ácido tranexámico y fármacos hormonales (anticonceptivos hormonales combinados y sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel) con el fin de disminuir el volumen de la sangre pérdida durante las menorragias. Los expertos también indicaron el nivel deseado del FVW (50-150 UI/dl) en mujeres sometidas a anestesia neuroaxial durante el parto.

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