Caso clínico: mujer de 66 años con lesión en la ampolla de Vater (parte 2)

El divertículo periampular observado es pequeño (9 × 6 mm) y bien delimitado. Provoca la denominada sombra acústica sucia, causada por una pequeña cantidad de gases. Está ubicado fuera del eje largo del colédoco no ensanchado (5 mm), y se adhiere directamente a su extremo. Entre todas las lesiones mencionadas en el diferencial (A, B, C, E y F), se parece más a un cálculo. Normalmente, los divertículos periampulares que había observado eran más grandes (14-38 mm) y contenían grandes cantidades de gases. Un divertículo no alterado se presenta en 2 proyecciones en la figura 2 (I — hígado, D — páncreas), como una banda de gas recta ubicada debajo de la cabeza de páncreas. Es allí donde se localizan las lesiones de este tipo, que en su mayoría contienen gases. Como en caso de la paciente mencionada, en la gran mayoría de los casos (90 %) son asintomáticas. En los divertículos de mayor tamaño pueden depositarse restos alimenticios o cuerpos extraños, y formarse depósitos o bezoares. La compresión de la ampolla de Vater puede ser la causa de dilatación del colédoco, aumenta el riesgo de disfunción del esfínter de Oddi y de formación de depósitos, sobre todo en las vías biliares, lo que puede verse favorecido por la proliferación de bacterias que producen glucuronidasa en esta área. Una de las complicaciones raras es el denominado síndrome de Lemmel, en el que el divertículo periampular se acompaña de ictericia mecánica.^1-3 Los factores antemencionados pueden causar inflamación del divertículo y las estructuras adyacentes, e incluso pancreatitis aguda o crónica. En el divertículo puede aparecer una úlcera complicada con hemorragia gastrointestinal o con perforación con formación de absceso retroperitoneal (fig. 3). No se descarta la posibilidad de desarrollar una neoplasia en el divertículo, especialmente el cáncer.

Los divertículos pueden visualizarse no solo en la radiografía clásica con contraste de bario, sino también en la tomografía computarizada o resonancia magnética, y en la endoscopia digestiva alta. Los divertículos duodenales se observan en el 10 % de los pacientes (con mayor frecuencia de edad avanzada) sometidos a las pruebas radiológicas con contraste, en un 12-27 % de los pacientes sometidos a la endoscopia, y en un 15-22 % de las autopsias.⁴ En casos dudosos durante la ecografía abdominal, se puede visualizar un divertículo duodenal al administrarle al paciente 500 ml de agua sin gas VO.

También vale la pena saber que el duodeno es la segunda localización más frecuente (después de colon) de divertículos en todo el tracto gastrointestinal. En la gran mayoría de los casos son lesiones adquiridas, los denominados pseudodivertículos, que no tienen membrana muscular. Típicamente, se localizan en la pared medial del duodeno descendente. El término "periampular" hace referencia a aquellos divertículos que se ubican a una distancia de hasta 2 cm desde la ampolla de Vater.

Además se dividen en aquellos que comprenden la misma ampolla, y aquellos que solo se adhieren a esta estructura anatómica. Un ejemplo típico de divertículo duodenal es el divertículo intraluminal: una anomalía del desarrollo que a menudo se manifiesta con alteraciones de la permeabilidad de este segmento del tracto gastrointestinal y se diagnostica con mayor frecuencia en niños pequeños.^1,5 En la literatura encontré una publicación que describió un caso de pancreatitis provocada por un divertículo duodenal periampular, cuya presencia fue sugerida por la ecografía abdominal, pero este artículo no incluyó la imagen ecográfica.⁶ En el diagnóstico de esta patología también se utilizó, aunque raramente, la ecoendoscopia.⁷