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Siglas y abreviaturas: ACTH (adrenocorticotropic hormone) — corticotropina, AGCML — ácidos grasos de cadena muy larga, DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate) — dehidroepiandrosterona sulfato, ICSP — insuficiencia corticosuprarrenal primaria, ISRS — inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, X-ALD (X-linked adrenoleukodystrophy) — adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
Un hombre de 39 años, hasta el momento no tratado de manera crónica, fue ingresado al hospital de manera urgente debido a los siguientes síntomas que persistían durante varios días: vómitos de contenido alimenticio con dolor hipogástrico concomitante, debilidad significativa, disminución de la tolerancia al esfuerzo y vértigo. Además, en los días previos, el paciente sintió presión en el hipogastrio y dificultad para orinar, y desde hacía un año había observado debilidad general persistente, pérdida de peso (de unos 12 kg) y empeoramiento del estado de ánimo y de la concentración. Asociaba estos síntomas con el estrés provocado por el trabajo. Además, en los meses anteriores había tomado estimulantes (MDMA [3,4-metilendioximetanfetamina, conocida como éxtasis], cocaína, marihuana), suplementos alimentarios (ashwagandha, triptófano [precursor de la serotonina]) e inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS). Debido al empeoramiento del bienestar y la presencia de vómitos, el paciente recibió iv. unos 2 l de líquidos hipotónicos y ondansetrón, pero ante la falta de mejoría acudió al hospital. El hombre tiene antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes: tiroiditis autoinmune en la madre, el padre y la abuela, y déficit de vitamina B12 en la familia de la madre.
En el momento de ingreso el estado del paciente fue evaluado como generalmente moderado. El hombre notificó sensación de frío, debilidad y náuseas. En la exploración física llamó la atención el tono oscuro de la piel (fig. 1) y cambios de coloración a lo largo de los pliegues de flexión palmar (fig. 2), cerca de los lechos ungueales, en la cicatriz tras la apendicectomía (fig. 3) y alrededor de los pezones (fig. 4), así como unas pequeñas manchas de tipo melasma en la frente y el tórax (fig. 1 y 4). La presencia de estos signos en un paciente con náuseas y vómitos despertó la sospecha de la insuficiencia corticosuprarrenal. Se han tomado muestras de sangre para los exámenes y se realizó la tomografía computarizada (TC) de las glándulas suprarrenales que evidenció la presencia de ramas suprarrenales delgadas (fig. 5). Además, en la exploración física se observó la presión arterial en el límite alto de la normalidad, sin hipotensión ortostática (atípico en la insuficiencia corticosuprarrenal sospechada) y dedos fríos de las manos. No se han observado signos de deshidratación.
En las pruebas de laboratorio (tabla) llamaron la atención la hiponatremia grave sin hiperpotasemia, niveles muy elevados de corticotropina (ACTH) con niveles disminuidos de cortisol, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) y aldosterona en suero, una concentración notablemente elevada de renina plasmática y una baja osmolalidad de suero y orina.
Basándose en el cuadro clínico, en los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen, así como en los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes, se determinó el diagnóstico de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria (ICSP), probablemente de origen autoinmune. Durante la hospitalización se le administró NaCl al 0,9 % iv., hidrocortisona (el 1.er día 100 mg iv., luego durante 3 días 4 × 20 mg VO) y fludrocortisona (0,1 mg VO), lo que permitió mejorar el estado general, controlar náuseas, vómitos y dolor abdominal, y causó una lenta elevación de los niveles séricos de sodio (hasta 126 mmol/l el día del alta hospitalaria) y de la osmolalidad de suero (hasta 257 mOsm/kg H2O).
En la ecografía de tiroides se describió la glándula no aumentada de tamaño con vascularización moderadamente aumentada y ecogenicidad disminuida de manera heterogénea. También se observó la presencia de bandas lineales e hiperecogénicas que probablemente correspondían con la fibrosis. Basándose en la imagen ecográfica, la presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa (anti-TPO) y niveles elevados de tirotropina (TSH) se diagnosticó hipotiroidismo subclínico en el curso de tiroiditis autoinmune crónica. El enfermo fue dado de alta tras conseguir mejoría clínica, con una recomendación de tomar hidrocortisona a dosis de sustitución (inicialmente 25 mg/d en 3 dosis divididas, con el objetivo de bajar a 17,5 mg/d, también en 3 dosis divididas) y suplementar levotiroxina (100 µg/d); el tratamiento de hipotiroidismo se inició tras corregir el déficit de hormonas corticosuprarrenales. Se programó el control para verificar la eficacia de tratamiento, incluidos los avances en la corrección de los trastornos electrolíticos y de la osmolalidad de suero. Antes del alta hospitalaria el enfermo fue capacitado en la modificación de las dosis de hidrocortisona en estados de mayor requerimiento (p. ej. durante las infecciones que cursan con fiebre).
2 días después del alta hospitalaria el paciente fue ingresado en el servicio de psiquiatría con manifestaciones de psicosis. Según sus familiares, tras volver del hospital estaba agitado, con comportamiento agresivo, expresaba ideas delirantes de grandeza y no sentía la necesidad de dormir. Las manifestaciones se resolvieron tras la administración de haloperidol. Se decidió disminuir la dosis de hidrocortizona hasta 15 mg/ml. En una observación de 3 días los signos de psicosis no volvieron a aparecer, por lo que el enfermo fue dado de alta sin medicación adicional.
Comentario
La ICSP (también conocida como la enfermedad de Addison) es un trastorno endocrino raro en el cual se presenta el déficit de hormonas corticosuprarrenales: la prevalencia se estima en 100-140/mill. y la incidencia en unos 4/mill.1 Los síntomas inespecíficos incluyen debilidad, disminución de la tolerancia al esfuerzo, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, heces blandas, mialgias, artralgias, presíncopes (debido a la hipotensión ortostática o hipoglucemia). En la exploración física es característica la hiperpigmentación cutánea, especialmente en las áreas expuestas al sol o al roce, con una coloración parda de los codos, de los surcos de las manos y surcos palmares, de las areolas, cicatrices y la mucosa oral. Este fenómeno se debe a la estimulación de los receptores de melanocortinas (MC-1) a consecuencia de la producción excesiva de melanotropina (MSH), secretada junto con ACTH (por tener un precursor común, es decir la proopiomelanocortina).
Una ICSP no diagnosticada puede provocar crisis suprarrenal que constituye un peligro directo para la vida. Numerosos estudios indican que a menudo el diagnóstico de ICSP es tardío. En los estudios estadounidenses menos del 30 % de las mujeres y 50 % de los hombres fueron diagnosticados a los 6 meses desde la aparición de los síntomas, y en el 20 % de los enfermos el diagnóstico fue retrasado en más de 5 años. En 2/3 de los pacientes se había establecido otro diagnóstico: con mayor frecuencia trastornos mentales o enfermedades gastrointestinales.2 En un ensayo polaco se demostró que en el 44 % de los pacientes la ICSP fue diagnosticada solo durante la hospitalización por crisis suprarrenal, a pesar de la presencia de manifestaciones evidentes.3 Las manifestaciones típicas que preceden la crisis suprarrenal incluyen: debilidad progresiva, náuseas y vómitos, dolor abdominal, mialgias similares que en gripe, disminución gradual de la presión arterial y signos de deshidratación. En las pruebas de laboratorio es típica la presencia de hiponatremia y —más raramente— hiperpotasemia e hipoglucemia asociadas a la misma. También es posible un aumento de la temperatura corporal debido a la liberación de citoquinas por déficit de cortisol.
En el caso presentado llama la atención la ausencia de deshidratación, atípica de ICSP, que puede ser efecto de varios factores. En primer lugar, debido al déficit de aldosterona aumentó la pérdida de sodio por la orina, disminuyendo la volemia, lo que en consecuencia provocó el aumento compensatorio de la secreción de vasopresina y, como efecto, retención de agua en el sistema. En segundo lugar, en personas con déficit de glucocorticoides se observa una disminución de filtración glomerular causada por la disminución de la perfusión renal. Además, la observación de los enfermos con insuficiencia corticosuprarrenal secundaria y los estudios en modelos animales demostraron que la secreción tónica de vasopresina es inhibida por los glucocorticoides, un efecto que es suprimido en caso de déficit de glucocorticoides.4,5 Otro factor que contribuyó a la falta de deshidratación fue la administración iv. de líquidos hipoosmóticos (aprox. 2000 ml de una solución 2:1). Además, no se puede descartar la asociación del síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH), inducido por los estimulantes tomados previamente por el paciente (MDMA, cocaína), cuyo efecto sobre la presencia de hiponatremia fue bien documentado.6,7 La secreción de vasopresina también es aumentada por la serotonina,8 por lo que el triptófano, un precursor directo de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HTP]), y los fármacos del grupo de ISRS tomados por el paciente también pudieron contribuir a la aparición de hiponatremia hipotónica. Las manifestaciones de hiponatremia dependen de su gravedad y de la velocidad de disminución de los niveles plasmáticos de sodio. Curiosamente, el enfermo a pesar de hiponatremia grave (la concentración sérica de sodio fue de tan solo 107 mmol/l) estaba en un estado general relativamente bueno, lo que puede sugerir un aumento prolongado de hiponatremia en el curso de ICSP. Aunque la hiperpotasemia es una consecuencia natural del déficit de aldosterona, no es frecuente en ICSP. En un estudio retrospectivo sueco-noruego, que incluyó a 272 pacientes con ICSP, la presencia de hiperpotasemia se demostró en solo el 34 % de los enfermos, mientras que la frecuencia de hiponatremia fue del 84 %.9 Con más probabilidad es así debido a los mecanismos anteriormente descritos. También en el caso presentado, los niveles de sodio fueron normales a pesar de la presencia de niveles muy bajos de sodio, lo que con mayor probabilidad se debió a la hiperhidratación. Solo durante la hospitalización, tras la administración de hidrocortisona e inhibición de la secreción de vasopresina, se observó hiperpotasemia y —tras iniciar la suplementación con fludrocortisona— normalización de los niveles séricos de potasio.
En el pasado, la enfermedad de Addison fue a menudo provocada por tuberculosis (que causó la insuficiencia corticosuprarrenal descrita por primera vez por Thomas Addison en 1855), la cual sigue siendo la causa principal de daño suprarrenal en los países en vías de desarrollo. En los países desarrollados, un 70 % de los casos es provocado por un proceso autoinmune ante la presencia de anticuerpos contra la 21-hidroxilasa (>80 % de los casos), otros enzimas que participan en el proceso de esteroidogénesis (17-hidroxilasa y 20-22-liasa), así como contra las mismas células productoras de esteroides.12 Las causas más raras incluyen: infecciones graves de origen bacteriano, vírico (con mayor frecuencia HIV y CMV) o fúngico, hemorragia en la glándula suprarrenal en el curso de la sepsis (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) o trastornos de la coagulación (p. ej. del síndrome antifosfolipídico11), así como la afectación de la glándula suprarrenal por metástasis neoplásicas o depósitos de metabolitos (adrenoleucodistrofia, amiloidosis, hemocromatosis).
