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Endocrinología: hombre de 39 años con debilidad progresiva e hiponatremia grave - página 2

02.01.2023
Autoras: Małgorzata Bobrowicz (MD, PhD), Urszula Ambroziak (MD, PhD)

La adrenalitis autoinmune forma parte de los denominados síndromes poliglandulares autoinmunes (SPA). En un 50-65 % de los pacientes con ICSP se observa la presencia de al menos una enfermedad autoinmune del sistema endocrino a causa de la autoinmunización.12 En las enfermedades provocadas por la autoinmunización, además de la predisposición genética y los factores ambientales, son muy importantes los factores desencadenantes, que incluyen estrés crónico e infecciones. En este caso, pudo haber sido la COVID-19 que el enfermo había padecido unos meses antes del diagnóstico de ICSP. Ya se han descrito casos de aparición de la enfermedad de Addison tras padecer la COVID-19 y como resultado de infarto suprarrenal bilateral en el curso de la misma, lo que pudo verse favorecido por la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.13

Durante el diagnóstico de ICSP en hombres jóvenes también debe tenerse en cuenta que esta puede ser causada por la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD), una enfermedad metabólica progresiva en la cual un defecto de la proteína ALDP —un transportador de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) hasta los peroxisomas— lleva a la acumulación de AGCML, lo que provoca la desmielinización de la sustancia blanca en el sistema nervioso central, así como la insuficiencia corticosuprarrenal y gonadal. En el curso de X-ALD, en el citoplasma de las células de las zonas fascicular y reticular de la corteza suprarrenal se acumulan inclusiones laminares de colesterol esterificado de AGCML, el cual no puede utilizarse para la síntesis de las hormonas esteroides. Además, los niveles elevados de AGCML aumenta la viscosidad de membranas celulares y dificulta el acceso a los receptores de ACTH, lo que disminuye la secreción de cortisol.14 La ICSP puede ser la única manifestación de X-ALD. Para descartar la presencia de X-ALD en el paciente descrito se determinaron los niveles de ácidos grasos de cadena larga (C22: C26): el resultado fue negativo, no se observaron niveles elevados de los ácidos examinados. En caso de resultado positivo, para confirmar el diagnóstico de X-ALD, se utiliza el examen genético de la mutación en el gen ABCD1 que codifica para la proteína ALDP.

Finalmente, el último signo, la psicosis que se presentó en el enfermo descrito ya después del alta hospitalaria, puede deberse a varias causas. La primera hipótesis de los médicos en el servicio de psiquiatría fue la psicosis por esteroides. Sin embargo, este conocido efecto adverso de glucocorticoides se asocia al uso de dosis altas, mucho más elevadas que aquellas recibidas por el enfermo, las cuales en personas con síntesis normal de las hormonas corticosuprarrenales propias corresponden a >40 mg de prednisona.15 No obstante, se han descrito casos en los cuales los síntomas se desarrollaron después de dosis bajas de glucocorticoides, incluso aquellas correspondientes a 2,5 mg de prednisona.16 Las causas alternativas de la aparición de manifestaciones psicóticas en el caso descrito pueden incluir el consumo de drogas o síndrome de abstinencia, que deben tenerse en cuenta debido a los antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas en un pasado no muy lejano. Aunque los trastornos mentales en la enfermedad de Addison con mayor frecuencia tienen forma de depresión, también se han descrito varias decenas de casos de trastornos psicóticos en forma de agitación, ideas delirantes, alucinación e incluso manía en el curso de la enfermedad de Addison.17 La patogenia de psicosis en ICSP es compleja e incluye el efecto directo del déficit de glucocorticoides en el sistema nervioso: este provoca muerte de las células del hipocampo, lo que lleva a alteraciones de la memoria y de las funciones cognitivas y aumenta la excitabilidad de las células nerviosas y la velocidad de conducción a lo largo de las fibras nerviosas, cuyo efecto es una percepción más intensa de estímulos externos. Los trastornos mentales también pueden deberse a hiponatremia e hipoglucemia. Es necesario subrayar que, debido a la presencia de hiponatremia grave en el momento de admisión hospitalaria, los trastornos electrolíticos fueron compensados con mucho cuidado para que los niveles crecientes de sodio y de osmolalidad plasmática no alteraran la función del sistema nervioso central (en casos extremos puede presentarse el síndrome de desmielinización osmótica). No obstante, no se puede descartar que los trastornos de comportamiento que se presentaron unos días después del tratamiento se desarrollaran debido a los cambios en la osmolalidad. Entre las causas menos probables, cabe mencionar que la secreción elevada de ACTH provoca la liberación de una gran cantidad de Β-endorfinas (desde el precursor común, POMC) que también puede causar manifestaciones psicóticas. En enfermos con esquizofrenia se han observado niveles elevados de Β-endorfinas en el líquido cefalorraquídeo,18 y disminución de estos niveles en personas sometidas al tratamiento antipsicótico.

A recordar

La insuficiencia corticosuprarrenal primaria (ICSP, enfermedad de Addison) es un trastorno endocrino raro en el cual se presenta el déficit de hormonas corticosuprarrenales.

Los cambios de coloración a lo largo de los pliegues de flexión palmar (fig. 2), cerca de los lechos ungueales, en la cicatriz (fig. 3) y alrededor de los pezones (fig. 4) observados durante la exploración física deben hacer sospechar la ICSP, especialmente en enfermos con trastornos electrolíticos (hiponatremia, eventualmente hiperpotasemia), vómitos, hipotensión, debilidad, pérdida de peso inexplicada.

La adrenalitis autoinmunitaria (una causa frecuente de ICSP) puede formar parte de los denominados síndromes poliglandulares autoinmunes (SPA), lo que requiere la realización de pruebas hormonales aisladas (incluida la evaluación de la función tiroidea).

Tabla. Resultados de las pruebas de laboratorio seleccionadas
Parámetro Valor Valor normal
Na+ 107 mmol/l 135-145 mmol/l
K+ 4,63 mmol/l 3,6-5,1 mmol/l
Corticotropina (ACTH) 1593 pg/ml 7,2-63,3 pg/ml
Cortisol 6 µg/dl (a las 9:00) 4,82-19,50 µg/dl (por la mañana)
Aldosterona 3,61 ng/dl 5-20 ng/dl
Renina 784,2 mU/l 2,8-39,9 mU/l
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) 34,8 nmol/l 88,9-427 nmol/l
Osmolalidad de suero 238 mOsm/kg H20 270-300 mOsm/kg H20
Osmolalidad de orina 137 mOsm/kg H20 250-1300 mOsm/kg H20
Tirotropina (TSH) 13,8 µUI/ml 0,27-4,2 µUI/ml
Triyodotironina libre (FT3) 3,62 pmol/l 3,1-6,8 pmol/l
Tiroxina libre (FT4) 13,9 pmol/l 12-22 pmol/l
Anticuerpos antitiroperoxidasa (anti-TPO) >600 UI/ml <34 UI/ml
Anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg) 34 UI/ml <115 UI/ml
Anticuerpos antirreceptor de TSH (anti-TSHR; TRAb) 7,63 UI/l <1,5 UI/l

Fig. 1. Hiperpigmentación sobre los arcos superciliares

Fig. 2. Manos del enfermo (a la derecha) vs. manos de una persona sana (a la izquierda): llama la atención la hiperpigmentación a lo largo de los pliegues de flexión palmar

Fig. 3. Cicatriz hiperpigmentada tras la apendicectomía

Fig. 4. Hiperpigmentación alrededor de la areola y melasma en el tórax

Fig. 5. Ramas suprarrenales delgadas

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