Caso clínico: ECG en una mujer de 76 años con un marcapasos implantado recientemente. Parte 2

Comentario

En la enferma se aplicó la estimulación ventricular VVI, es decir inhibida por el ritmo propio. En el registro simultáneo de las derivaciones de los miembros y precordiales se visualizaron 4 picos de estimulación. Después de los picos 1, 2 y 4 se observa una respuesta en forma de complejo QRS ancho (120 ms) estimulado. Después del 3.^er pico de estimulación no hay respuesta en forma de complejo QRS estimulado.

Empezaré el comentario desde la primera pregunta. Se puede llegar a una conclusión precipitada de que la falta de respuesta al 3.^er pico de estimulación indica alteraciones de la estimulación. Pues NO. En este caso, la estimulación ventricular no puede ser eficaz (provocar respuesta en forma de complejo QRS estimulado) porque se presenta en período refractario absoluto. En el ECG, el período refractario absoluto dura hasta el pico de la onda T. Luego inicia el período refractario relativo. Cabe recordar que el período refractario absoluto es el período de pérdida completa de la excitabilidad. Cualquier estímulo, independientemente de su fuerza, no va a provocar un nuevo potencial funcional. Por su parte, el período refractario relativo es el período de excitabilidad reducida de la célula nerviosa, en el que se necesita un estímulo fuerte para producir un nuevo potencial funcional. Por esta razón, la falta de respuesta después de los picos en período refractario absoluto (en la enferma descrita fue después del 3.^er pico) no debe interpretarse como alteración de la estimulación. No obstante, después de los picos de estimulación (1, 2 y 4) aparece una respuesta en forma de complejo QRS estimulado en el período refractario relativo. En este caso observamos un fenómeno peligroso en forma de extrasístoles "R sobre T", es decir, la aparición de complejo QRS en el brazo descendente de la onda T. En condiciones electrofisiológicas favorables, este fenómeno puede provocar taquicardia ventricular y/o fibrilación auricular, provocando consecuencias catastróficas para el enfermo.

En este lugar, pasamos con naturalidad a la segunda pregunta: en la enferma descrita, ¿se presentan las alteraciones del control? La respuesta es: SÍ. Estamos ante un caso evidente de infrasensado. El control, es decir la sensibilidad de estimulación, es indicado por la amplitud adecuada de la onda que se produce en el corazón y que el marcapasos debe "sentir". El control es adecuado cuando el estimulador reacciona de manera correcta a sus propios impulsos, e inadecuado cuando el marcapasos "no percibe" lo que tiene que ver, es decir, es insensible a los impulsos propios del corazón: en función de la localización, se presenta el infrasensado de la onda P o de la onda R. En el caso presentado el estimulador "no percibe" complejos QRS propios (onda R; A, B, C y D en la figura) y envía impulsos de estimulación con la frecuencia programada de 60/min (el ciclo de intervalos entre los picos de estimulación es de 1000 ms).

¿Qué puede provocar las alteraciones del control, es decir el infrasensado?

En el período inmediatamente después de la implantación de marcapasos, estas alteraciones se deben con mayor frecuencia a la dislocación del electrodo ventricular. En estos casos, es necesario un procedimiento de reposición. También pueden deberse a la perforación de la pared cardíaca con el paso del electrodo al saco pericárdico, o la sustitución del miocardio que rodea el electrodo por tejido fibrótico (cicatriz posinfarto). A veces, las alteraciones del control también se deben al umbral de captura alto: programado de tal manera que resulta demasiado alto en relación con la amplitud básica de las senales intracardíacas.

Para diagnosticar infrasensado en el registro ECG es necesario observar la espiga de estimulación tras la despolarización propia de la aurícula o del ventrículo precoz en relación a la frecuencia de estimulación programada. En estos casos, el marcapasos "ignora" y "no percibe" su propia onda P o complejo QRS y genera un impulso de estimulación según la frecuencia de estimulación programada.