Caso clínico: hombre de 40 años con dolor de cuello y con fiebre. Parte 1

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorios no esteroideos, FT3 — triyodotironina libre, FT4 — tiroxina libre, PAAF — punción aspirativa con aguja fina, TSH — hormona tirotrópica, VEB — virus de Epstein-Barr, VHS — velocidad de hemosedimentación

Descripción del caso clínico

Un hombre de 40 años acudió al servicio de urgencias hospitalario con una hoja de referencia del médico de atención primaria para el servicio de otorrinolaringología debido a la sospecha de absceso periamigdalino. En la anamnesis el enfermo refirió un dolor fuerte en la parte anterior del cuello, odinofagia (dolor a la deglución) y fiebre, así como debilidad, sudoración excesiva, intolerancia al calor, palpitaciones e insomnio. Las manifestaciones persistían desde hacía un mes y se agravaron unos días atrás. Por esta razón se inició el tratamiento empírico con un antibiótico (cefuroxima), pero el enfermo no sintió mejoría. El paciente también tomó a demanda paracetamol y (por el efecto analgésico débil) antinflamatorios no esteroideos (AINE) disponibles sin prescripción médica. En el período previo a la aparición de los síntomas, el paciente estuvo en un sanatorio debido al síndrome doloroso dorsal, donde utilizó la cámara hiperbárica. Poco después de haber vuelto a casa, tuvo una leve infección de la vía respiratoria alta que se resolvió espontáneamente. Negó la presencia de enfermedades crónicas y alergias, hasta el momento no había tomado ningún fármaco de manera crónica.

En la exploración física realizada en el servicio de urgencias se evaluó que el estado general del enfermo estaba bastante bueno. El hombre tenía fiebre (38,5 °C), estaba consciente, con buena respuesta verbal y lógica, no tenía disnea. Frecuencia cardíaca rítmica, de 110/min, presión: 140/90 mm Hg. Cuello muy doloroso, especialmente en la parte anterior, tanto al tacto, como durante el movimiento activo del cuello. Lóbulos tiroideos palpables y dolorosos, ausencia de murmullo vascular. En la exploración física no se observaron otras anomalías. Piel rubicunda, húmeda, lisa al tacto.

Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en el servicio de urgencias se presentan en la tabla 1.

En la ecografía se observa la glándula tiroides de tamaño: lóbulo derecho 18 × 22 × 72 mm (volumen de 14,26 ml), lóbulo izquierdo 19 × 27 × 57 mm (volumen de 14,62 ml), istmo 8 mm; el istmo y ambos lóbulos tiroideos aumentados de tamaño (el volumen total de la glándula de 28,88 ml), totalmente heterogéneos, con áreas hipoecogénicas mal delimitadas y áreas visibles con estructura normoecogénica. Ganglios linfáticos a lo largo del músculo esternocleidomastoideo no aumentados de tamaño, no sospechosos.

El hombre fue admitido al servicio de endocrinología para seguir con el diagnóstico y el tratamiento, con el diagnóstico preliminar de tiroiditis subaguda con indicios clínicos y de laboratorio de tirotoxicosis. En el servicio se realizaron pruebas de laboratorio adicionales, en las cuales se observaron: niveles normales (es decir, no elevados) de anticuerpos contra el receptor de TSH (anti-TSHR, TRAb), tiroglobulina (anti-Tg) y tiroperoxidasa (anti-TPO), así como los anticuerpos anti-IgG contra el antígeno de la cápside viral del virus de Epstein-Barr (VEB VCA) y contra el citomegalovirus (CMV): véase tabla 2.

En las pruebas microbiológicas de sangre y orina no se cultivaron microorganismos. Además, se realizó la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) de la glándula tiroides. En el examen citológico se observaron células gigantes multinucleadas, signos de metaplasia de células de Hurthle, así como linfocitos y granulocitos. La imagen citológica se correspondía con la de tiroiditis subaguda. Se inició el tratamiento sintomático de la tirotoxicosis con un Β-bloqueante (propranolol 20 mg 3 × d) y un AINE (ibuprofeno 600 mg cada 4-6 h). De manera sistemática, se evaluaba la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica. Antes de iniciar el AINE, el enfermo evaluó la intensidad del dolor en 8/10. La administración de solo ibuprofeno disminuyó el dolor en 24 h hasta 6/10. Debido a la presencia de dolor del cuello fuerte y persistente se utilizó prednisona a dosis de 60 mg/d, lo que permitió lograr en un tiempo corto la mejoría clínica (resolución de la fiebre y una disminución importante del dolor del cuello [hasta 2/10]) y de laboratorio (disminución de los parámetros inflamatorios). El paciente fue dado de alta en el 4.^o día de hospitalización, sin dolor y con la recomendación de seguir con el tratamiento en consultorios de atención primaria y endocrinológico. Se recomendó la continuación del tratamiento con Β-bloqueante y prednisona a dosis disminuida semanalmente en 5 mg, y un control sistemático de los niveles de TSH, FT3 y FT4.

El paciente acudió a un consultorio de endocrinología 8 semanas después. No notificó dolor del cuello, odinofagia ni fiebre. Se observó el aumento de los niveles de TSH hasta 0,15 mUI/l y la normalización de los niveles de FT3 y FT4 en suero. Se recomendó seguir disminuyendo la dosis de prednisona según el esquema establecido y discontinuar propranolol. Se programaron las pruebas hormonales de control y se informó al enfermo sobre el curso previsto de la enfermedad, que también incluía una fase esperada de hipotiroidismo transitorio.