Español
Polski
English
українська
Comentario
Causas de la enfermedad y su curso típico
La tiroiditis subaguda (enfermedad de De Quervain), también denominada tiroiditis granulomatosa, granulocítica o de células gigantes, es una enfermedad de etiología desconocida y multifásica en la cual se produce una destrucción transitoria del parénquima tiroideo con una simultánea liberación de grandes cantidades de hormonas, lo que conduce a una tirotoxicosis clínicamente evidente. Probablemente, la tiroiditis es desencadenada por los virus (de la gripe, sarampión, parotiditis, VEB, adenovirus, ecovirus, Coxsackie, SARS-CoV-2) en las personas genéticamente predispuestas. El cuadro clínico depende de la fase de la enfermedad e inicialmente incluye fiebre, edema de la glándula tiroides y dolor que generalmente se irradia hacia las orejas, el ángulo de la mandíbula o la parte superior del tórax. A menudo, la tiroiditis subaguda viene precedida de una infección viral de la vía respiratoria superior (2-8 semanas antes de su inicio). La tirotoxicosis, característica de esta etapa, dura 3-8 semanas. Los parámetros hormonales se normalizan después de 8-16 semanas, pasando de manera fluida al hipotiroidismo (debido a la liberación previa de la reserva de hormonas) y luego al eutiroidismo. Por esta razón, además del tratamiento sintomático de la tirotoxicosis, no es necesario utilizar agentes tireostáticos que, en realidad, están contraindicados: no corrigen el exceso de las hormonas tiroideas liberadas del parénquima danado de la glándula tiroides, e inhibiendo la síntesis de las hormonas retrasarían el proceso de recuperación.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Debido al riesgo de errores en el diagnóstico diferencial de la tiroiditis subaguda con la forma agresiva de cáncer de tiroides o con la metástasis de otra neoplasia maligna a esta glándula (cuando el dolor es provocado por la afectación de la cápsula tiroidea bien inervada, o por su distensión por la masa tumoral), se han definido los criterios diagnósticos de tiroiditis. Entre los criterios principales que deben cumplirse se incluyen: aumento significativo de la VHS y/o de los niveles de la proteína C-reactiva en suero y una imagen ecográfica de tiroides típica, así como la confirmación del diagnóstico o por lo menos exclusión de neoplasia maligna en la PAAF en caso de la presencia de cualquier duda diagnóstica, o cuando no hay respuesta a la terapia con glucocorticoides. Además, es necesario cumplir ≥1 criterio adicional: aumento de tamaño del lóbulo tiroideo o de toda la glándula, que se vuelven duros o dolorosos, aumento de los niveles de FT4 y disminución de los niveles de TSH en suero, así como disminución de la captación de yodo en la gammagrafía de tiroides. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta neoplasias primarias y metástasis a la glándula tiroides, así como otras formas de tiroiditis (tuberculosa, fúngica, bacteriana).
Tratamiento
El tratamiento de la tiroiditis subaguda consiste sobre todo en combatir el dolor y controlar la inflamación mediante un AINE (ácido acetilsalicílico a dosis de 2-4 g/d o ibuprofeno a dosis de ≤3,2 g/d). La falta de mejoría después de 2-3 días de tratamiento antinflamatorio es una indicación para asociar la terapia con glucocorticoides (prednisona 40-60 mg/d con una disminución gradual de la dosis) que lleva a la resolución rápida de los síntomas. En el enfermo descrito se tomó la decisión de asociar prednisona ya en las primeras 24 h de hospitalización, puesto que en casa había tomado AINE a demanda y su uso en condiciones hospitalarias tampoco causó una visible mejoría.
Resumen
El caso presentado refleja fielmente los criterios de diagnóstico de tiroiditis subaguda. No obstante, es necesario tener en cuenta que las manifestaciones clínicas y anomalías en las pruebas de laboratorio pueden imitar algunas enfermedades no tiroideas, por lo que al inicio el paciente fue referido al servicio de otorrinolaringología. En este caso, el conocimiento de los criterios diagnósticos de la tiroiditis subaguda resultó muy valioso. También se debe recordar sobre los indicios de tirotoxicosis que se presentan en la fase inicial de la enfermedad de De Quervain (pueden ser un indicador importante de su diagnóstico) y luego se normalizan espontáneamente. El caso presentado ilustra cómo el diagnóstico correcto y el tratamiento derivado del mismo reducen el tiempo necesario para conseguir una mejoría significativa del estado el enfermo y, simultáneamente, lo protegen de una terapia innecesaria y a veces nociva en forma de tratamiento antibacteriano (si no se hubiera verificado el diagnóstico preliminar de absceso periamigdalino) o antitiroideo (por la tirotoxicosis observada).
