Guías: enfermedad de Hashimoto. Tratamiento

Tratamiento

Hashitoxicosis

La fase de hipertiroidismo en la enfermedad de Hashimoto —la hashitoxicosis— fue descrita por primera vez en 1971 por Vahab Fatourechi en pacientes con manifestaciones clínicas de tirotoxicosis e infiltraciones linfocitarias en la glándula tiroides, típicas de la enfermedad de Hashimoto.⁴⁵ Debido a la liberación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) al torrente sanguíneo, se producen manifestaciones transitorias del exceso de hormonas tiroideas. Como la tirotoxicosis es el efecto de la destrucción de la glándula tiroides en el curso de inflamación, y no del hipertiroidismo (nota de la editorial: entendido como la producción excesiva de las hormonas tiroideas), en la mayoría de los casos es suficiente instaurar el tratamiento de soporte con β-bloqueantes y no es necesario utilizar tireostáticos (nota de la editorial: están contraindicados). La tirotoxicosis se resuelve espontáneamente en 3-24 meses y habitualmente es reemplazada por el hipotiroidismo permanente.⁴¹

El cuadro clínico de la fase de hashitoxicosis difiere del cuadro típico para las formas de la enfermedad de Hashimoto (nota de la editorial: otras tiroiditis crónicas) que cursan con tirotoxicosis, como la tiroiditis indolora (silente) o tiroiditis posparto, la cual se caracteriza por la presencia de tirotoxicosis transitoria que se mantiene durante aprox. un mes y tampoco requiere tratamiento con tireostáticos, seguida de una fase de hipotiroidismo (unos 2-6 meses), después de la cual se restablece el eutiroidismo. En algunos enfermos, sobre todo en mujeres tras varios episodios de la tiroiditis posparto, puede producirse el hipotiroidismo permanente.⁴¹

Enfermedad de Hashimoto que cursa con eutiroidismo

El diagnóstico de la enfermedad de Hashimoto que cursa con eutiroidismo se basa en la presencia de anticuerpos anti-TPO en suero y/o imagen característica de la glándula tiroides en la ecografía (fig. 3) con niveles séricos de TSH y FT4 normales. En este grupo se realizan pruebas de control de TSH periódicas (una vez al año) para detectar la progresión hacia el hipotiroidismo o para optimizar el manejo antes y durante el embarazo.²⁶ Además, debido a una posible susceptibilidad de esta población a otros trastornos autoinmunes, no se debe postergar el diagnóstico si aparecen los síntomas.

Enfermedad de Hashimoto con hipotiroidismo subclínico

El enfoque de solo monitorizar a los pacientes con hipotiroidismo subclínico —sin tratarlos— suscita controversias. Se sugiere iniciar el tratamiento en caso de hipotiroidismo subclínico y los niveles séricos de TSH de ≥10 mUI/l. Esto se debe a los resultados de los estudios en los cuales estos niveles de TSH se asociaban a una mayor frecuencia de los eventos CV y una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV).³⁸ Se pueden admitir umbrales más bajos para las personas jóvenes y de mediana edad con hipotiroidismo subclínico y manifestaciones evidentes (…).^37,38 Haciendo referencia a los metaanálisis que documentan una mayor frecuencia de ACV mortal y una mayor mortalidad por enfermedad coronaria en personas con niveles de TSH de 7-9,9 mUI/l, algunos autores postulan bajar el umbral necesario para iniciar el tratamiento tanto en pacientes más jóvenes, como en aquellos de edad más avanzada, y administrar L-T4 a partir de los niveles de TSH ≥7 mUI/l (tabla 1).^38,46,47 Tras tomar la decisión de iniciar el tratamiento, en la mayoría de los casos es suficiente pautar las dosis de LT-4 de 25-75 µg/d para conseguir el estado eutiroideo.

Enfermedad de Hashimoto con hipotiroidismo clínico

En el hipotiroidismo clínico es necesario instaurar el tratamiento de reemplazo de las hormonas tiroideas.³⁷ En personas con hipotiroidismo tratado se observó un menor riesgo de infarto de miocardio, ACV, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y muerte por ECV en comparación con las personas no tratadas.^50,51

El manejo óptimo (dosificación de L-T4 en el tratamiento de reemplazo) tiene como objetivo imitar la fisiología normal. Desgraciadamente, los resultados de varios estudios demuestran que en un alto porcentaje de los pacientes el tratamiento con L-T4 es insuficiente (infratratamiento) o demasiado intenso (sobretratamiento). En un estudio grande con la participación de 162 369 enfermos con hipotiroidismo monitorizados durante 23 años, en el 11,6 % se lograron unos niveles de TSH <0,4 mUI/l, lo que indica el sobretratamiento, mientras que en el 32,4 % >4,0 mUI/l, lo que a su vez sugiere el infratratamiento.⁵² Estas observaciones fueron confirmadas por un estudio más pequeño, en el cual estos porcentajes en una vigilancia de 5 años fueron del 19,8 % y el 17,4 %, respectivamente.⁵³ Una disminución excesiva de los niveles séricos de TSH se asoció al tratamiento prolongado, mientras que una reducción insuficiente con el sexo masculino; la posibilidad de lograr el control bioquímico adecuado pudo haberse visto adicionalmente influida por las diferencias en el acceso de los participantes del estudio a la atención sanitaria, debidas al origen étnico. La información obtenida de la base de datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indica que las personas de origen latinoamericano tienen mayor riesgo de que la eficacia del tratamiento sea deficiente frente a las personas de otro origen.⁵⁴ Estas observaciones son especialmente importantes ante los datos que indican una relación temporal entre el sobretratamiento y el aumento de la mortalidad, pero tanto el infratratamiento, como el sobretratamiento aumentan el riesgo de ECV.^49,51

La dosis de L-T4 necesaria para normalizar los niveles séricos de TSH depende del grado de preservación de la función tiroidea endógena residual y de la masa corporal del paciente, sobre todo magra.^37,55 Se estima que la glándula tiroides no alterada todos los días produce 85-100 µg de T4 y 5-6,5 µg de T3, mientras que la cantidad restante de la T3 producida durante el día (26,5 µg) proviene de la conversión periférica de T4 a T3 por las desyodasas tipo 1 y 2.⁵⁶ En personas con la función tiroidea endógena parcialmente preservada, la dosis inicial necesaria de L-T4 es de 1,4-1,8 µg/kg/d.^37,57,58 Después de iniciar el tratamiento con L-T4 se debe corregir la dosis para mantener los valores objetivo de TSH, pero el tratamiento óptimo tiene como objetivo conseguir los niveles séricos de TSH adecuados para la edad del paciente. Según los datos provenientes de la base NHANES III, la mediana de los niveles de TSH para las personas de 30-39 años es de 1,2 mUI/l, con el percentil 2,5 y 97,5 de 0,42 y 3,56 mUI/l, respectivamente. En pacientes de edad más avanzada parece justificado intentar conseguir los niveles de TSH de 4-6 mUI/l.⁵⁹ Estas conclusiones son respaldadas por un metaanálisis de 40 ensayos, en el cual se evaluó la diversificación de los valores de TSH en el rango de referencia. Del metaanálisis se desprende que los niveles más bajos de TSH se asociaron a la disminución de la densidad mineral ósea y al aumento del riesgo de fracturas, mientras que niveles más altos se relacionaron con la presencia de complicaciones CV y metabólicas.⁶⁰ A pesar de que tal explicación fisiopatológica se utiliza a menudo en la práctica clínica, varios estudios prospectivos demostraron que la determinación de los valores objetivo adicionales dentro del rango de referencia para los niveles de TSH no influye en la calidad de vida, en el estado de ánimo, en el índice de masa corporal (IMC), en la masa grasa, en las funciones cognitivas, en la aparición de una enfermedad cardíaca, de un ACV, de una fractura ni en la mortalidad por cualquier causa.^40,52,61-64

Óptimamente, la decisión sobre la corrección de la dosis de L-T4 debe tomarse 6-8 semanas después de iniciar el tratamiento o cambiar la dosis, puesto que es el tiempo necesario para la adaptación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.^37,40 Aunque la liberación de TSH tiene un claro ritmo circadiano, no es necesario determinar sus niveles en el determinado momento del día.^40,65 Se recomienda verificar el estado eutiroideo unos 3-6 meses después de establecer la dosis óptima, y luego monitorizar la función tiroidea una vez al año (es la frecuencia suficiente en la mayoría de los pacientes).⁴⁰