Guías: actuación ante emergencias en las EII. Manejo inicial

Manejo inicial

Recomendaciones

1. Se recomienda realizar una evaluación multidisciplinar del tratamiento y la actividad de la enfermedad en pacientes con EII y dolor abdominal agudo [F/B].
2. Se sugiere que todos los enfermos hemodinámicamente estables con una exacerbación grave de CU sean evaluados por un equipo de múltiples especialistas (incluido un gastroenterólogo) con el fin de establecer el tratamiento preliminar [D/B].
3. Se recomienda no utilizar antibioticoterapia rutinaria en enfermos con EII, a no ser que se haya diagnosticado una sobreinfección, absceso abdominal o sepsis [F/A].
4. Se recomienda utilizar la antibioticoterapia teniendo en cuenta los datos epidemiológicos locales, y cuya duración debe depender del estado clínico del paciente y de los resultados de las pruebas bioquímicas. Los antifúngicos deben utilizarse únicamente en los pacientes de alto riesgo: con perforación intestinal o recientemente tratados con glucocorticoides [F/A].
5. Se recomienda iniciar cuanto antes la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina de bajo peso molecular, debido al alto riesgo de complicaciones trombóticas en una EII complicada y en estados agudos [F/A].
6. Antes de una cirugía, se recomienda descontinuar gradualmente los glucocorticoides (óptimamente 4 semanas antes de la intervención) y descontinuar el fármaco anti-TNF-α en cooperación con un gastroenterólogo, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias [F/A].
7. En los enfermos con EII se recomienda introducir cuanto antes el tratamiento nutricional (enteral o parenteral, dependiendo de la función del tracto gastrointestinal y en cooperación con el equipo de nutricionistas).

Comentario

El tratamiento quirúrgico precoz de los enfermos con EII se asocia al riesgo de resección extensa y de colostomía, así como al riesgo elevado de complicaciones posoperatorias. La optimización del estado del paciente antes de la cirugía, el drenaje percutáneo del absceso y el aplazamiento de la intervención disminuyen el riesgo de complicaciones y el tiempo de hospitalización posoperatoria.

En caso de estenosis en el íleon se debe considerar posponer la cirugía e intentar descontinuar gradualmente los glucocorticoides. La desnutrición del paciente con EC y acceso difícil a la cavidad peritoneal (adherencias, fístulas, cirugías anteriores) son otros factores de riesgo de complicaciones perioperatorias. Es necesario tener en cuenta todos estos parámetros a la hora de clasificar a una intervención quirúrgica urgente. Los resultados de los ensayos que examinaron el efecto de fármacos biológicos no son concluyentes, pero un estudio observacional multicéntrico (947 enfermos, incluidos 382 tratados con anti-TNF-α) publicado en 2022 demostró que el uso de anti-TNF-α en el período de 12 semanas previas a la cirugía no aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas posoperatorias.²

,p> Se debe recordar que en el 70 % de los enfermos con EII se observan signos de desnutrición, más frecuentemente en caso de la EC (20-85 %), especialmente durante las exacerbaciones (como resultado de la ingesta disminuida de alimentos, malabsorción, efectos adversos de las terapias utilizadas y de la inflamación activa). No existe un estándar de oro para el diagnóstico de desnutrición. Según la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), los mejores indicadores de desnutrición grave en pacientes con EC son: niveles séricos de albúmina <3 g/dl, IMC <18,5 kg/m² y pérdida de un 10-15 % de la masa corporal en los últimos 6 meses. Se debe instaurar la nutrición parenteral en los enfermos desnutridos con EII que no toleran la nutrición enteral o con contraindicaciones para la misma (entre otros, isquemia intestinal, fístula con un drenaje extenso, sangrado intestinal grave). El metaanálisis de 3 estudios prospectivos y 2 retrospectivos que incluyeron a 1111 enfermos con EC confirmó la eficacia del tratamiento nutricional preoperatorio (enteral o parenteral completo) para reducir las complicaciones posoperatorias (20 % en el grupo de nutrición, 61,3 % en el grupo sin intervención; OR 0,26, IC 95 %: 0,07-0,99, p <0,001). También se puede instaurar la nutrición enteral en los enfermos con EC y absceso abdominal, si es imposible drenarlo. A veces, la nutrición enteral permite evitar la cirugía, mejora el estado del paciente antes de la cirugía y el posoperatorio.

En la mayoría de los enfermos que acuden al servicio de urgencias debido a la exacerbación de la CU es posible administrar glucocorticoides iv., lo que permite posponer el tratamiento quirúrgico o evitarlo. En este grupo de enfermos, el primer paso consiste en evaluar la actividad de la enfermedad mediante la sigmoidoscopia y descartar la etiología infecciosa (C. difficile y CMV). Los enfermos con características de la respuesta inflamatoria sistémica (es decir, con una pérdida importante de peso, fiebre, taquicardia, marcadores de inflamación elevados) deben clasificarse para la colectomía.

Si la respuesta a la terapia con glucocorticoides resulta insuficiente (evaluación en el 3.^er día), se debe considerar la asociación de infliximab (5 mg/kg) o ciclosporina (2 mg/kg/d), o el tratamiento quirúrgico. Antes de la cirugía es necesario descontinuar los glucocorticoides.

Los antibióticos no deben utilizarse de rutina: los estudios aleatorizados no demostraron beneficios de uso de metronidazol, tobramicina, ciprofloxacina ni vancomicina iv. o VO en episodios agudos de CU.

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